病例无论对错重在选择——肱骨近端Neer三部分骨折髓内钉一例

患者男性，67岁，摔伤右肩部肿痛活动受限1小时入院。

专科查体:右肩部肿胀甚，压痛，活动受限，右肘后皮肤擦伤，局部肿胀，伸屈肘活动可，前臂手无殊。

入院诊断:右肱骨近端粉碎性骨折（Neer三部分骨折）

肱骨头部分压缩

大结节移位，小结节虽也骨折但无移位

头后倾减小

肱骨头前压嵌入小结节内，小结节膨隆

院领导的熟人，从患者一入院就让器械商准备了Philos钢板开放做，并且答应患者第二天手术

如果是您会怎么选择？

当然Philos钢板固定肯定可以，不管劈三角肌mippo插板还是胸大肌三角肌入路全开放显露做都不为过，甚至手法整复保守治疗经过良好康复都能获得不错的结果。

第二天查房发现患者患肩特别肿胀，如果继续开放做显然不太合适，科内讨论重新制定了手术计划，选择肱骨近端直型髓内钉，近些年我们做了一些病例，取得不错的效果，最高也只能做到三部分骨折，未尝试过四部分骨折，当然简单的四部分骨折应该也可以，主要是复位技巧

手术计划延迟一天，在此不再赘述髓内钉优势，无论哪种术式方案或固定方式均取决于术者的把控

牵引整复复位大结节骨折临时克氏针固定

未使用沙滩椅体位，简单垫肩后伸体位，劈三角肌后优先复位大结节，否则不太容易定位针定位

限深定位后铰刀扩髓

头部前压没有纠正，当然可以翘拨后倾复位，各位酌情吧

至于铰刀开口还是开口器开口，我更倾向铰刀，因为开口器的力量可能会使头下压

插入主钉，深浅合适

定位钻头后先锁A钉，后续按步骤逐次锁钉最后锁入两枚钉中钉，

正位透视

侧位透视

小结节轻度移位需要纠正和固定吗？

外展位透视

颈干角稍小了点，与头后倾相关，能纠正更好

主钉深浅合适，拧入尾帽后软骨下2mm，利用钉中钉孔修复加固肩袖，术中曾纠结是否要锁入小结节螺钉，活动检查小结节比较牢固故未锁，当然能锁入更放心早期活动。

本来切口可以缩小一半，打近端两枚螺钉未再作切口故主切口延长了些

请站友们指导下后期康复，存在一些不足，望多多指正！