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55岁女性反复心悸,甲减、心血管疾病还是其他原因?背后又有哪些故事?

发布于 2023-08-23 · 浏览 4029 · IP 北京北京

患者:女,55岁

主诉:反复心悸2年余,加剧半年。

现病史:2年余开始反复无明显诱因出现心悸,自觉心率快,伴胸闷、头晕,伴手抖、出汗,无胸痛、气喘,无黑曚、晕厥等不适,发作时自测血压均偏高,最高“200/100mmHg”,心率最快达120次/分,自行口服“心得安、美托洛尔”后10-20分钟症状渐缓解,症状平均1-2月发作1次,曾多次就诊当地医院,自诉多次完善心电图未见明显异常。半年前出现心悸加剧,伴随症状及持续时间同前,症状平均1-2天发作1次,多次就诊当地医院,予治疗后症状仍有反复。为进一步诊治,就诊我院,拟“心悸待查”收住入院。发病来,精神、睡眠可,大小便正常,体重无明显增减。

既往史:

有“白癜风”病史40年,未诊治。

20年前有“阑尾切除术”史。

2008年诊断为“甲状腺功能亢进”,3年前行碘131治疗后出现“甲状腺功能减退”,现规则口服“左甲状腺素片50ug qd”,监测甲状腺功能正常。

否认糖尿病、高脂血症、脑血管病史、哮喘史等。

个人史

否认吸烟、饮酒史。

月经史、婚育史

53岁绝经,20岁结婚,配偶体健,育有1子。

家族史

父母已故,否认家族性遗传病及传染性疾病病史。

入院查体

体温36.0°C 脉搏79次/分 呼吸18次/分 血压117/63mmHg。

双肺查体(-)。

心前区无异常隆起,心尖搏动正常,心浊音界正常,心率79次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。

腹部、神经系统查体(-)。

入院诊断

心悸待查

甲状腺功能减退

检验情况

血常规:WBC4.49*109/L,CRP 0.58mg/L,Hb 122g/L hsTnI: 1.7pg/ml、BNP:21pg/ml

甲功五项:T4 :169.640nmol/L(69.97-152.52),TSH 2.052mIU/L

血脂:TG 1.25mmol/L;TC 5.06mmol/L; LDL-C 3.22mmol/L

肾功能电解质:Cr 55umol/L; eGFR 101.4ml/min;K3.73mmol/L

凝血五项:D-Dimer 924ng/ml(0-243)

醛固酮肾素检测(卧位):未见异常

醛固酮肾素检测(立位):未见异常

糖化血红蛋白:5.6%

粪便常规、尿常规、免疫检查未见异常

辅助检查

心电图:窦性心律,大致正常心电图。

超声心动图: EF62%,二尖瓣轻度反流,心脏各腔室形态结构未见明显异常,各   室壁厚度及运动正常。

颅脑MRI:透明隔腔增宽。

颅脑MRA:颅脑非增强MR动脉血管成像未见明显异常。

冠脉CTA:冠状动脉无钙化,冠状动脉CTA未见异常。

入院心电图

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心理弹性自测量表

86分 心理弹性水平优秀

压力知觉自测量表

53分 知觉到的压力较高

AIS睡眠自测量表

3分 睡眠正常

PHQ-9 抑郁筛查量表

2分 无抑郁

GAD-7 焦虑筛查量表

3分 无焦虑

简易精神状态量表

(24分)中学或以上(受教育年限≥6年)

诊疗经过

入院第1天

无特殊不适,予完善辅助检查,夜间睡眠可。

入院第2天

患者无明显诱因出现心悸发作,伴胸闷、乏力、头晕、手麻、出汗,发作时血压152/92mmHg,心电监护最快心率103次/分,指尖血糖6.0mmol/L,氧饱和度98%,予完善床边心电图。(患者心悸发作时有48小时Holter)

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10分钟后患者症状自行缓解,复测血压、心率恢复正常。

急查血气分析:PH7.424,PO2 87.8mmHg,PCO2 38.7mmHg,cGLU 116mg/dL(70-105),K3.2mmol/L。

予加用氯化钾补钾。当天晚上睡眠差。

左甲状腺素片 50ug qd

氯化钾缓释片1g bid

甲钴胺片  0.5mg tid

谷维素片  10mg tid

叶酸片   5mg qd

劳拉西泮 0.25mg qn

艾司西酞普兰5mg ONCE

入院第3天晚

患者晚餐后自诉“心烦”,感到燥热、胸闷、心悸,发作时血压150/90mmHg,心率70次/分,予完善床边心电图未见动态变化。

患者向值班医生哭诉“我难受得快要死了,要见家人最后一面”。

予口服艾司唑仑1mg,一小时后症状缓解,当晚睡眠可。

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入院第4天晨查房

左甲状腺素片 50ug qd

氯化钾缓释片1g bid

甲钴胺片  0.5mg tid

谷维素片  10mg tid

叶酸片   5mg qd

劳拉西泮 0.25mg qn

劳拉西泮 0.5mg qd(11am)

酒石酸美托洛尔12.5mg bid

帕罗西汀10mg qd

入院第5天

患者诉偶感乏力,但无再发心悸、胸闷、手抖,夜间睡眠一般。

入院第6天

患者未诉不适,夜间睡眠可。

入院第7天

患者未诉不适,睡眠可,血压、心率平稳,办理出院。

出院诊断:房性期前收缩焦虑状态、甲状腺功能减退、睡眠障碍、植物神经功能紊乱、低钾血症

出院带药

左甲状腺素片 50ug qd

氯化钾缓释片1g bid

甲钴胺片  0.5mg tid

谷维素片  10mg tid

叶酸片   5mg qd

劳拉西泮  0.5mg qd(11am),0.25mg qn

酒石酸美托洛尔12.5mg bid

帕罗西汀10mg qd

出院后1月电话随访

患者发作1次心悸,持续10余分钟,但症状较前明显减轻,夜间睡眠可。

患者病程特点:

1.该患者病程长,症状反复,多次多处求医。

2.入院焦虑、抑郁评分低,入院量表显示知觉到的压力较高。

3. 症状发作前没有预兆及诱因。

4. 患者每次都能清楚回忆发作时的症状(心悸、胸闷、手抖、头晕等),伴恐惧感,严重时伴濒死感,  间歇期通常无症状,但担心再发。  

背后的故事:

近半年父亲生病,作为“顶梁柱”承担了家中大小事,直到父亲不久前去世,内心承受了较大的压力。  

急性焦虑障碍(惊恐障碍)

流行病学

     焦虑障碍的两种常见类型是惊恐障碍 ( PD) 和广泛性焦虑障碍( GAD) 。惊恐障碍(panic disorder,PD)是以反复惊恐发作为特征的一种急性焦虑障碍 。PD年患病率可达2.7%,而终生患病率可高达4.7%,占全球疾病负担的比重日益增加 。


[1]李青栋,许晶.惊恐障碍病因及发病机制的研究进展[J].中华精神科杂志.2007,40:254-256.

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临床表现

    急性焦虑障碍(惊恐发作)这是一种突如其来的惊恐体验,表现为严重的窒息感、濒死感和精神失控感。发作时宛如濒临末日,或奔走,或惊叫,惊恐,常伴有严重的自主神经功能紊乱,如心跳加速、呼吸困难、头昏、眩晕、出汗、全身颤抖等。

    急性焦虑的惊恐发作反复发生,这种发作并不局限于任何特定的情境,具有不可预测性,但起病快,终止也迅速,一般持续5~20分钟自行缓解,很少有超过1小时。由于发作期间始终意识清晰,发作后的间歇期会心有余悸,担心再发,60%的患者由于担心发病时得不到帮助而产生回避行为,如不敢下床、不敢出门、不敢到人多热闹的场所等。


    -----参考文献:陈晋东,严 虎.解析焦虑[M].北京:人民卫生出版社,2011

 诊断标准

1﹒符合神经症的诊断标准(至少有下列1项:①恐惧;②强迫症状;③惊恐发作;④焦虑;⑤躯体形式症状;⑥躯体化症状;⑦疑病症状;⑧神经衰弱症状)。

2﹒惊恐发作需符合以下4 项:

(1)发作无明显诱因、无相关的特定情境,发作不可预测;

(2)在发作间歇期,除害怕再发作外,无明显症状;

(3)发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状,并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧,或失控感等痛苦体验;

(4)发作突然开始,迅速达到高峰,发作时意识清晰,事后能回忆。

3.病程标准:在1个月内至少有3次惊恐发作,或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。

4.排除标准:

(1)排除其他精神障碍,如恐惧症、抑郁症,或躯体形式障碍等继发的惊恐发作。

(2)排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作。

----参考文献:陈晋东,严 虎.解析焦虑[M].北京:人民卫生出版社,2011

治疗方案及原则

治疗原则:积极治疗,预防惊恐再次发作。常用的方法有药物治疗和心理治疗。

药物治疗

①抗焦虑药中苯二氮类最常用,治疗本病效果良好。用于惊恐障碍的急性发作和维持治疗。常用的有氯硝西泮1~2mg、阿普唑仑1~2mg等,每日2~3次。口服或肌肉注射。

②抗抑郁药有三环类、四环类、SSRIs(选择性5-HT再摄取抑制剂)、SNRIs(5-HT及NE再摄取抑制剂),也是治疗惊恐障碍的常用药,尤其SSRIs类维持治疗安全有效。

3﹒β受体阻滞剂对上述药物治疗效果不佳时可以酌情使用β受体阻滞剂。

4﹒心理治疗有认知治疗、支持性心理治疗、行为治疗、催眠治疗等。

参考文献:张明园.临床诊疗指南.精神病学分册[M].北京:人民卫生出版社,2006  

结语

绝大多数急性焦虑障碍患者因躯体症状反复就诊于综合医院急诊科、心内科、全科,我们应提高对该疾病的认识,对于症状严重与却与辅助检查结果不相匹配的,需要考虑该病可能性。

急性焦虑障碍可发生在各年龄段,无论是把急性焦虑误诊为器质性心脏病,或者将器质性心脏病误诊为急性焦虑障碍,都会给患者造成伤害,患者“久治不愈”,也造成医疗资源的浪费。作为接诊医师,不仅要明察秋毫,及时排查器质性疾病,更需善于与患者沟通、取得患者信任,及时排查可能诱发急性焦虑发作的精神心理因素,做出准确的判断,及时干预。   

急性焦虑障碍并非“没事找事”,不是“矫情”,更多的关爱、理解、支持至关重要。

话题讨论:

1.该患者短期内症状得到改善明显,出院后续治疗规划? 何时可考虑减药、停药?

2.若调整药量后出现症状反跳如何应对?

3.患者的急性焦虑发作是否与甲状腺功能异常有联系?

4.患者的二尖瓣反流与焦虑障碍的联系?

5.门诊遇到类似症状的患者,焦虑抑郁评分不高,表现隐匿的,该如何有限时间内做出判断?

6.除了心理及行为治疗方法、药物治疗,可否通过一些心脏康复手段帮助病人减轻焦虑、改善睡眠,如体外反搏?...

惊恐发作 (3)
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