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76岁女性心悸20年,再发加重1月,一例复杂病例的解读与思考!

发布于 2023-11-07 · 浏览 3166 · IP 北京北京

病史简介

患者:宁某某,女性,76岁。

主诉:反复发作性心悸、躯体不适20余年,再发加重1月。

现病史:20余年来患者反复无明显诱因反复发作心悸,心悸出现与应激事件及情绪相关,情绪激动及波动时心悸发作较多,未诉胸闷、胸痛,持续时间不等,可自行缓解,发作时诉躯体不适并伴有明显腹部不适伴有便意,但无腹泻出现。曾多次就诊当地医院,行冠状动脉造影及冠脉CTA未见明显严重冠脉病变。近1月来上述症状再发且频率增多,为进一步诊治入院。病来精神欠佳,情绪低落,饮食欠佳,睡眠欠佳(长期失眠,口服艾司唑仑改善睡眠),体重增减不详,大小便如常。

既往史

40年前因患“宫颈疾病”(具体不详),行“子宫局部切除术”

高血压病史3年,血压峰值145/90mmHg,未服药,未规律监测血压。

高脂血症病史3年,未服药。

既往曾因失眠就诊当地医院,诊断“抑郁状态”、“焦虑状态”,不规律口服“艾司西酞普兰”治疗。

既往当地医院行上消化道内镜提示“慢性非萎缩性胃炎”,肠镜检查无异常。

个人史

否认吸烟、饮酒史

父母离世,有两个弟弟,一个哥哥

已婚,育有1子1女。

否认家族性遗传病、传染病史。

体格检查

体温36.1°C 脉搏71/分 呼吸16次/分 血压127/78mmHg,神情紧张,焦虑。

双肺查体(-)。

心前区无异常隆起,心尖搏动正常,心浊音界正常,心率71次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。

腹部柔软,无压痛及反跳痛,腹部未扪及包块,肝、脾肋下未扪及,Murphy征阴性,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性。

神经系统查体(-)。

入院心电图

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发作心悸时心电图

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入院诊断

不稳定性心绞痛

冠状动脉粥样硬化性心脏病

高血压病1级(中危)

抑郁状态

焦虑状态

睡眠障碍

慢性胃炎

检验

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超声心动图:

左房增大,左室舒末内径40mm、收末内径24mm,室间隔10mm、左室后壁8mm、EF 70%。

三尖瓣轻度反流

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胸部CT:右肺上叶钙化灶,随诊,动脉硬化。

肝胆胰脾彩超:肝囊肿。

24小时动态心电图:窦性心律,平均心率61次/分,偶发室上性期前收缩,ST段动态改变<0.1mv。

双下肢动静脉彩超:双下肢动脉多发斑块,双下肢深、浅静脉通畅。

甲状腺彩超:双侧甲状腺钙化灶,双侧颈部未见异常肿大淋巴结。

回顾既往检查

2022年 冠脉CTA

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LM(—),LAD未见明显狭窄,LCX中段轻度狭窄,RCA未见明显狭窄。

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病因分析

1、病理生理层面:

心血管系统: 尽管动态心电图未发现明显的心律失常、冠脉CT及运动负荷心肌灌注未见明显心肌缺血情况,但患者仍然经历反复的心悸。这可能与自主神经系统的不稳定性有关,包括交感神经和副交感神经的不平衡。这种不平衡可能导致心脏的不规则跳动,在常规心电图中难以捕捉。

维生素B12缺乏性贫血: 患者的血常规提示维生素B12缺乏性贫血,这可以导致贫血和疲劳,可能加重了症状。

2、 心理、情绪状态:

焦虑和抑郁: 患者有中重度焦虑和抑郁,这可能加重了心悸和腹部不适。焦虑和抑郁症状可能会引发生理反应,如心悸和肠道不适,即所谓的"心-肠联系"。

失眠: 患者长期失眠,这可能是由焦虑和抑郁引起的。失眠会进一步恶化精神状态。

3、社会、环境层面:

社会角色改变: 退休后,某些人可能经历自我认同的变化和身份危机。在过去的工作中,患者可能通过强势和社交互动来维持自己的自我认同,但退休后可能失去了这种社会角色。这种变化可能引发失落感和情绪困扰。

社会支持: 家庭和社会支持对于应对退休后的情感挑战至关重要。如果患者感到孤立或缺乏支持,情感问题可能会加重。

治疗策略

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药物治疗方案

1.铝镁匹林 81mg QD

2.阿托伐他汀钙片 20mg QN

3.酒石酸美托洛尔 12.5mg BID

4.雷贝拉唑肠溶胶囊 20mg QD

5. 谷维素片 10mg TID 

6.盐酸帕罗西汀 20mg QD

7.氟哌噻吨美利曲辛 10.5mg QD

8.维生素B12注射液 0.25mg QOD

9.叶酸片 0.4mg QD 

出院前情况

症状改善:患者的主诉,心悸发作频率及程度明显减轻。

复查动态心电图:窦性心律,平均心率59次/分,

偶发室上性期前收缩,ST段动态改变<0.1mv。

情绪和精神状态改善:抑郁情绪有所减轻,更具情绪稳定性。

患者的心理状态更积极,与医护交谈表现出更具社交互动和参与度。

睡眠质量得到改善,失眠问题减轻。

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出院计划

患者情况稳定并持续改善,医疗团队将制定出院计划,包括药物管理、

生活方式建议和随访安排。

患者和家属将被提供教育和指导,以便在出院后继续维护良好的健康状况。

患者的改善是一个渐进的过程,可能需要时间。

定期随访和遵循医疗建议是确保持续改善的关键。

最终的目标是帮助患者实现心脏、心理健康,并提高生活质量。

出院诊断

冠状动脉粥样硬化

高血压病1级(中危)

抑郁状态

焦虑状态

睡眠障碍

维生素B12缺乏性贫血

慢性胃炎

出院2周后回访情况:

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心悸、腹部不适明显减少,证实病情好转的标志。

情绪稳定和情感分享: 情绪较前稳定,表现出比以前更多开心的情绪。能够与回访医生沟通并分享个人情况,这可能有助于情感的释放和情感支持。

睡眠改善: 总体睡眠状况有所改善,虽然偶有早醒,但这可能与情绪改善和更好的情感管理有关。需要继续关注她的睡眠模式,确保它们持续改善。

心理健康: 长期抑郁状态可能会影响心脏健康,但根据回访后表现的情绪稳定和情感分享表明可能已经取得了一些积极的进展。然而,继续提供心理支持和关注心理健康问题仍然很重要。

嘱患者就诊当地医院复查血常规及贫血指标,患者暂未进行相关检查。

关于病例的思考?

五羟色胺(5-HT)失衡是否在该患者诸多症状发生中起到影响作用?

五羟色胺(5-HT),也被称为血清素,是一种神经递质,对心血管系统和其他生理系统起着重要作用,5-HT失衡可能会对心血管系统和其他系统产生多方面的影响。

分布和作用:

一. 分布: 五羟色胺分布于中枢神经系统、外周神经系统和肠道。大部分5-HT(约90%)位于肠道,特别是肠道黏膜中的类囊细胞。

二. 作用:

1. 心血管系统影响:

血管舒缩调控: 5-HT参与了血管的舒缩调节。当5-HT释放增加时,它会导致血管平滑肌收缩,增加血管阻力,从而升高血压。这可能对高血压患者尤其有害。

心脏功能: 5-HT可以影响心脏的节律和收缩力。它可能导致心律失常,如心动过速或心动过缓,尤其是在5-HT过度释放或代谢紊乱的情况下。

血小板聚集: 5-HT在血小板聚集中也发挥作用,它可以增加血小板的粘附性,导致血栓形成。这可能与心脑血管疾病的发病机制相关。

2. 消化系统影响:

胃肠道动力学: 5-HT对胃肠道的蠕动和运动起着重要作用。5-HT的异常释放可能导致胃肠道疾病,如肠易激综合症。

食欲和体重: 5-HT参与了食欲和饱腹感的调控。5-HT失衡可能导致食欲异常和体重问题,可能与肥胖有关。

3. 神经系统影响:

情绪和行为: 5-HT与情绪和行为密切相关。5-HT失衡可能导致焦虑、抑郁和其他精神障碍。这些情绪问题本身可以影响心血管系统和其他生理系统。

4. 免疫系统影响:

炎症和免疫反应: 5-HT可以调节免疫系统的炎症和免疫反应。5-HT的异常释放可能导致炎症性疾病和自身免疫疾病。


 脑-肠轴之间的联系: 五羟色胺脑肠轴是指中枢神经系统与肠道之间的相互作用。情绪和压力可以影响肠道中5-HT的分泌,而肠道中的5-HT也可能通过神经通信影响中枢神经系统,从而影响情感和心理。

不稳定性心绞痛 (64)
冠心病 (339)
高血压 (646)
焦虑障碍 (52)
慢性胃炎 (38)
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