重症病人只要血压挂的住就有希望？
离床医学离床医学 推荐姓名：SZZ，性别：男，年龄：80。
现病史：4月30日08:00左右突发左下腹痛，刀割样，迅速扩散至全腹部，无明显缓解方式，急送至我院，19:00腹部CT提示乙状结肠穿孔可能。
既往：体健。
查体：心率90次/分，呼吸频率40次/分，血压 100/62mmHg，神清，板状腹，全腹压痛反跳痛，肠鸣音消失。
入院检查：血常规 白细胞1.56*10^9/L，血红蛋白145g/L，血小板159*10^9/L，中性粒细胞百分比80.3%，嗜酸性粒细胞百分比0.2%，CRP 29.31mg/l。凝血功能 D-二聚体0.4mg/L，PT 、APTT正常。生化全套 肝肾功能电解质正常，白蛋白34.8g/L，淀粉酶、脂肪酶正常。N末端B型脑钠肽前体正常。降钙素原21.01ng/ml。输血前四项、超敏肌钙蛋白、肌酸激酶正常。
动脉血气:pH 7.2，pO2 69，pCO2 46，FIO2 60%，乳酸 4.4，BE -9.9、电解质正常。
心电图正常。
急诊行乙状结肠部分切除+结肠造口术+腹腔粘连松解术，术后转ICU。
4.31 03:00：镇静镇痛状态，气管插管接呼吸机辅助通气中，最高体温37.8摄氏度，心率99次/分，血压139/69mmHg（去甲2.0ug/kg.min）。没有尿。
血常规 白细胞2.06*10^9/L，血红蛋白118g/L，血小板116*10^9/L，中性粒细胞百分比68.2%，嗜酸性粒细胞百分比0.0%，淋巴细胞绝对值 0.53*10^9/L，CRP 70.99mg/l。
凝血功能 D-二聚体1.31mg/L，PT 16.5秒，APTT 47.6秒。
生化全套 肝肾功能电解质正常，白蛋白25.7g/L。
N末端B型脑钠肽前体942pg/ml。
降钙素原57.6ng/ml。
动脉血气:pH 7.29，pO2 197，pCO2 46，FIO2 50%，乳酸 2.9，BE -4.6、电解质正常。
心脏超声：EF 48%，左心功能减低，左室壁各节段运动稍减低。二反、三反、主反（均少量）。下腔2.46cm，变异度0。
处理：生命支持（去甲、特利加压素、多巴酚丁胺、新活素），镇静镇痛（瑞芬太尼、咪达唑仑），抗感染（泰能、替加环素、卡泊芬净），消炎（氢化可的松），输血浆，白蛋白，利尿等。尿量30-50ml/h。
右侧胸腔少量积液：
4.31 08:00 动脉血气:pH 7.36，pO2 107，pCO2 43，FIO2 50%，乳酸 6.6，BE -1.3、电解质正常。
每小时输液100ml，11点停托拉塞米。
尿量（ml），每小时，9点-14点：440，340，140，320，340，220。
4.31 11:00 动脉血气:pH 7.37，pO2 123，pCO2 43，FIO2 50%，乳酸 5.3，BE -0.6、电解质正常。心率103次/分，呼吸频率14次/分，脉氧99%，血压 143/67mmHg。
4.31 14:00 动脉血气:pH 7.37，pO2 98，pCO2 47，FIO2 50%，乳酸 4.2，BE 1.3、电解质正常。超敏肌钙蛋白 31.44pg/ml。肌酸激酶、同工酶正常。凝血功能 D-二聚体0.5mg/L，PT 15秒，APTT 38.6秒。生化全套 肝肾功能电解质正常，白蛋白29.9g/L。甲状腺指标正常。N末端B型脑钠肽前体15973.3pg/ml。心率106次/分，呼吸频率13次/分，脉氧100%，血压 144/52mmHg。双侧胸腔积液，穿刺引流。加用丙球。每小时输液调50ml。
4.31 18:00 体温39.6摄氏度，留血培养，冰毯降温。
尿量（ml），每小时，18点-20点：500，500，260。
4.31 20:00 动脉血气:pH 7.39，pO2 188，pCO2 43，FIO2 50%，乳酸 3.4，BE 0.8、电解质正常。心率104次/分，呼吸频率15次/分，脉氧99%，血压 149/80mmHg（去甲2.0ug/kg.min，多巴酚丁胺2.0ug/kg.min，新活素0.1ug/kg.min，特利加压素0.2ug/kg.min），脉博弱。
4.31 22:00 动脉血气:pH 7.4，pO2 199，pCO2 43，FIO2 50%，乳酸 3.8，BE 1.5、电解质正常。心率102次/分，呼吸频率12次/分，脉氧99%，血压 142/71mmHg。
尿量（ml），每小时，21点-00点：230，200，280，200。
5.01 00:30 动脉血气:pH 7.41，pO2 179，pCO2 38，FIO2 50%，乳酸 4.2，BE -0.3、电解质正常。心率112次/分，呼吸频率13次/分，脉氧99%，血压 132/66mmHg，体温36.5摄氏度。
每小时输液调100ml，输一瓶蛋白，新活素调0.05ug/kg.min。
5.01 02:30 动脉血气:pH 7.39，pO2 177，pCO2 42，FIO2 50%，乳酸 5.6，BE 0.3、电解质正常。心率119次/分，呼吸频率18次/分，脉氧99%，血压 143/68mmHg。
尿量（ml），每小时，01点-02点：250，145。左侧胸水450ml，右侧胸水350ml。
尿量（ml），每小时，03点-06点：140，135，200，240。
5.01 06:30 动脉血气:pH 7.43，pO2 177，pCO2 40，FIO2 50%，乳酸 4.2，BE 2、电解质正常。心率131次/分，呼吸频率19次/分，脉氧99%，血压 146/61mmHg，体温38.2摄氏度。
每小时输液调150ml，停新活素、特利加压素。
5.01 07:30 心率131次/分，呼吸频率17次/分，脉氧99%，血压 142/66mmHg（脉博较之前强，但仍弱），体温37.8摄氏度。
5.01 10:00 动脉血气:pH 7.45，pO2 203，pCO2 35，FIO2 60%，乳酸 3.3，BE 0.7、电解质正常。血常规 白细胞9.96*10^9/L，血红蛋白131g/L，血小板87*10^9/L，中性粒细胞百分比93.4%，嗜酸性粒细胞百分比0.1%，淋巴细胞绝对值 0.31*10^9/L，CRP 292.22mg/l。凝血功能 D-二聚体1.82mg/L，PT 17.7秒，APTT 56.1秒（输血浆）。生化全套 肝功能电解质正常，肌酐114umol/l，白蛋白33.9g/L。N末端B型脑钠肽前体 23918.5pg/ml。降钙素原 80.79ng/ml。心率122次/分，呼吸频率15次/分，脉氧100%，血压 125/61mmHg，体温38.4摄氏度。
5.01 12:00 心率103次/分，呼吸频率13次/分，脉氧99%，血压 99/54mmHg。
尿量（ml），每小时，08点-12点：100，120，70，100。
5.01 13:00 动脉血气:pH 7.37，pO2 193，pCO2 39，FIO2 60%，乳酸 4.2，BE -2.5、电解质正常。
每小时输液调200ml。
5.01 15:30 心脏超声：EF 65%，室壁运动未见明显异常。二反、三反、主反（均少量）。
5.01 16:00 动脉血气:pH 7.36，pO2 116，pCO2 38，FIO2 60%，乳酸 5.6，BE -3.6、电解质正常。N末端B型脑钠肽前体 13542pg/ml。肌酐100.7umol/l。上肾上腺素微量泵。
5.01 18:00 心率120次/分，呼吸频率23次/分，脉氧99%，血压 141/67mmHg。
5.01 19:00 动脉血气:pH 7.38，pO2 121，pCO2 32，FIO2 60%，乳酸 10.2，BE -5.2、电解质正常。准备上CRRT（颈内静脉置管，CVVH）。
5.01 20:30 动脉血气:pH 7.41，pO2 103，pCO2 31，FIO2 60%，乳酸 10.1，BE -4.0、电解质正常。
5.01 21:00 CRRT上机，平进平出。
5.01 22:00 心率120次/分，呼吸频率23次/分，脉氧99%，血压 129/66mmHg。22点尿量240ml。
5.01 23:00 动脉血气:pH 7.44，pO2 144，pCO2 38，FIO2 60%，乳酸 7.1，BE 1.7、电解质正常。心率118次/分，呼吸频率20次/分，脉氧99%，血压 131/63mmHg（去甲2.0ug/kg.min，肾上腺素0.07ug/kg.min，脉博有力）。23点尿量240ml。
5.02 00:00 心率118次/分，呼吸频率19次/分，脉氧99%，血压 132/63mmHg（去甲2.0ug/kg.min，肾上腺素0.05ug/kg.min，脉博有力）。00点尿量110ml。
5.02 01:00 动脉血气:pH 7.46，pO2 96，pCO2 40，FIO2 60%，乳酸 5.6，BE 4.2、电解质正常。心率118次/分，呼吸频率17次/分，脉氧99%，血压 136/65mmHg（脉博有力）。尿量（ml），每小时，21点-01点：340，240，240，110，130。
5.02 03:00 动脉血气:pH 7.48，pO2 85，pCO2 39，FIO2 60%，乳酸 5.0，BE 5.5、电解质正常。心率119次/分，呼吸频率15次/分，脉氧99%，血压 137/68mmHg（脉博有力）。
尿量（ml），每小时，02点-06点：80，110，125，150，80，140。
5.02 05:00 动脉血气:pH 7.49，pO2 70，pCO2 39，FIO2 60%，乳酸 5.0，BE 5.9、电解质正常。
5.02 06:00 心率116次/分，呼吸频率18次/分，脉氧96%，血压 128/64mmHg（去甲2.0ug/kg.min，肾上腺素0.01ug/kg.min，脉博有力）。CRRT平进平出。
痰：刚开始吸出以下痰，后面是黄粘痰。
氧合逐渐变差，改为密闭式吸痰管吸痰。
5.02 09:00 动脉血气:pH 7.46，pO2 74，pCO2 36，FIO2 60%，乳酸 4.0，BE 2.0、电解质正常。双下肺细湿啰音，肠鸣音未闻及，造口处无排气排便。鼻饲少量葡萄糖水。
下腔
5.02 10:00 血常规 白细胞14.02*10^9/L，血红蛋白113g/L，血小板15*10^9/L（输血小板），中性粒细胞百分比94.9%，嗜酸性粒细胞百分比0.0%，淋巴细胞绝对值 0.2*10^9/L，CRP 219.89mg/l。凝血功能 D-二聚体1.84mg/L，PT 12.9秒，APTT 43.4秒（输血浆）。生化全套 肝肾功能电解质正常，白蛋白35.6g/L。N末端B型脑钠肽前体 8688.4pg/ml。降钙素原 大于100ng/ml。呼吸道病原体核酸检测八联检阴性。
腹部B超：未见积液。肠管胀气，没有蠕动。
5.02 14:00 动脉血气:pH 7.47，pO2 72，pCO2 36，FIO2 60%，乳酸 3.7，BE 2.7、电解质正常。
5.02 15:00吸痰时脉氧下降明显，开始俯卧位。这小时尿量15ml，尿色深。
俯卧位时吸痰，半小时1次，每次1ml左右，黄色浆液性痰。
5.02 17:00 动脉血气:pH 7.35，pO2 90，pCO2 38，FIO2 60%，乳酸 3.7，BE -4.2、电解质正常。心率108次/分，呼吸频率16次/分，脉氧99%，血压 117/64mmHg（去甲2.0ug/kg.min，肾上腺素0.01ug/kg.min，脉博有力）。下腔2.07cm。
尿量（ml），每小时，17点-19点：50，25，45。
5.02 19:00 心率99次/分，呼吸频率16次/分，脉氧98%，血压 121/65mmHg（脉博比之前弱）。吸不到什么痰。
5.02 20:30 动脉血气:pH 7.35，pO2 92，pCO2 44，FIO2 60%，乳酸 4.6，BE -1.5、电解质正常。心率99次/分，呼吸频率15次/分，脉氧100%，血压 129/64mmHg。这小时尿量35。改为纯入50ml/小时。
尿量（ml），每小时，21点-22点：37，45。
5.02 22:30 动脉血气:pH 7.37，pO2 90，pCO2 44，FIO2 60%，乳酸 4.6，BE -0.2、电解质正常。纯入50ml/h和平进平出差别不大。氧浓度降到50%。
尿量（ml），每小时，23点-00点：55，75。
5.03 01:30 动脉血气:pH 7.38，pO2 91，pCO2 43，FIO2 50%，乳酸 4.8，BE 0、电解质正常。心率102次/分，呼吸频率15次/分，脉氧98%，血压 140/64mmHg。
5.03 02:30 改为仰卧位。心率100次/分，呼吸频率16次/分，脉氧98%，血压 132/51mmHg。脉博有力，四肢末梢温。尿量（ml），每小时，01点-02点：70，80。
5.03 06:00 动脉血气:pH 7.45，pO2 97，pCO2 36，FIO2 60%，乳酸 4.4，BE 1.3、电解质正常。心率99次/分，呼吸频率15次/分，脉氧99%，血压 144/74mmHg（脉博强，停肾上腺素）。
尿量（ml），每小时，04点-06点：70，70，75。
5.03 10:00 动脉血气:pH 7.46，pO2 87，pCO2 35，FIO2 60%，乳酸 3.2，BE 1.4、电解质正常。血常规 白细胞11.25*10^9/L，血红蛋白103g/L，血小板23*10^9/L，中性粒细胞百分比95.7%，嗜酸性粒细胞百分比0.0%，淋巴细胞绝对值 0.27*10^9/L，CRP 156.33mg/l。凝血功能 D-二聚体2.56mg/L，PT 11.2秒，APTT 38.3秒。生化全套 肾功能电解质正常，ALT 52U/L，AST 140U/L，总胆红素41.1umol/l，直接胆红素 23.3umol/L，间接胆红素、碱性磷酸酶正常，白蛋白34.4g/L。N末端B型脑钠肽前体 4815.9pg/ml。降钙素原 44.23ng/ml。心率109次/分，呼吸频率17次/分，脉氧98%，血压 147/84mmHg（脉博强）。心脏超声较前相仿，下肢血管B超无血栓。CTPA未见肺栓塞。双肺感染。
继续俯卧位。
