与死神过招，巧用尼卡地平注射液抢救主动脉夹层 A 型，血压 高达218/121 mmHg的患者。
主动脉夹层 A 型，患者血压 218/121 mmHg，处理方案是……
患者无明显诱因突发胸背部疼痛，入院诊断为「主动脉夹层 Stanford A 型」，查体发现患者血压高达 218/121 mmHg，心率 95 次/分，此时应如何快速严格控制血压和心率？
我们一起来看这样一个病例。
病史信息
主诉：突发胸背部疼痛 8 小时。
现病史：患者于 8 小时前无明显诱因突发胸背部疼痛，呈撕裂样，持续不缓解，伴全身大汗，严重时伴有心慌、恶心、呕吐，无头痛头晕等不适，无意识丧失。在当地医院行胸腹主动脉 CTA 检查怀疑主动脉夹层，今为求进一步诊治到我院急诊科就诊，急诊科拟「主动脉夹层」收治入院。
既往史：既往高血压病史 2 年，口服美托洛尔降压治疗，血压控制不佳，在 180/110 mmHg 波动。强直性脊柱炎病史 20 年，规律口服酮洛芬治疗。无冠心病、脑血管疾病及糖尿病。
个人史：烟酒嗜好史 10 年。
专科查体：急性病容，血压 218/121 mmHg，心率 95 次/分。
辅助检查：纤维蛋白原（FIB）1.52 g/L
主动脉 CTA：升主动脉至左髂总动脉管腔内可见线性低密度影分真假腔，假腔较大，密度略低，升主动脉可见破口，头臂干、左颈总动脉起自真腔，左锁骨下动脉、腹腔干、右肾动脉受累，肠系膜上动脉及左肾动脉起自假腔。
临床诊断
1. 主动脉夹层 Stanford A 型
2. 高血压病 3 级 极高危组
3. 强直性脊柱炎
治疗
入院完善相关检查后，给予患者一般治疗、药物治疗和手术治疗。
一般治疗：包括重症监护，心电、血压、血氧饱和度监测。
药物治疗：50 mL 为一组持续给予静脉泵入尼卡地平控制血压，艾司洛尔控制血压心率，同时给予镇静镇痛等对症治疗药物。
手术治疗：急诊行升主动脉置换、全弓置换、象鼻支架术。
讨论
对于该病例的诊治，许多临床医生也发表了相关看法，部分观点整理如下：
主动脉夹层治疗原则
✔ 治疗关键是快速降低血压和控制心率，原则上在不影响重要脏器灌注的情况下快速把血压和心率降至尽可能低的水平。在保证组织灌注条件下，目标血压 SBP 至少 < 120 mmHg，HR 50～60 次/分。
✔ 理想的急性主动脉夹层静脉注射降压药物条件：维持肾小球率过滤和肾血流量；无或很少药物间作用，尤其与麻醉剂和作用血管的药物；很少或不引起心力衰竭，慢性阻塞性肺病；快速起效，药物消除快；低血压发生率低；血压监测和计量调整次数少；使用方便；安全性好，无代谢毒性；经济实惠；可短期或长期联合使用；交感神经激活作用轻微。
尼卡地平降压方案
✔ 根据检查结果，患者血压高危状态，心率较快，术前患者血压和心率需要控制在合理范围内。尼卡地平是强效、快速、平稳的降压药物之一，可以快速使患者血压下降且不易出现低血压，持续用药可使血压平稳下降，直至达标。
✔ 一般应用尼卡地平可以选择 50 mL 药液泵入，静脉滴注 5～15 mg /h，起始剂量 5 mg/h，每 15～30 min 增加 2.5 mg，直至达到目标血压，最大剂量为 15 mg/h[1]。也可以同时联合艾司洛尔，控制血压的同时，降低患者心率，使患者血压和心率尽快达标，方便尽快进行手术。根据患者身体情况，还可以选择一些镇痛类药物共同治疗。
手术治疗方案
✔ 对于主动脉夹层，外科手术是常规治疗选择。患者为主动脉夹层 A 型，是相对比较严重的类型，死亡率较高，需要及时做好术前准备。
✔ 由于患者的主动脉夹层类型和病情的严重程度，需要进行紧急手术治疗如升主动脉置换术或全弓置换术，手术治疗有助于修复主动脉壁，并防止夹层的进一步扩展和破裂。
