交通动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血，行动脉瘤栓塞术术后的血压调控经验分享
82 岁女性患者突发意识障碍，经诊断为后交通动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血，行动脉瘤栓塞术。
但术后转入重症监护病房，发现患者血压高达 207/95 mmHg，此时应如何快速严格控制血压？我们一起来看这个病例。
病史信息
主诉：突发意识障碍 10 余小时。
现病史：10 余小时前患者突发头痛伴恶心、呕吐等，后出现意识障碍，于外院就诊，具体诊疗过程不详，考虑为蛛网膜下腔出血。后至我院急诊就诊，行头颈部动脉 CTA 提示右侧后交通段动脉瘤，考虑该病变破裂出血所致，为行进一步诊疗，收入神经外科病房。
既往史：既往高血压病 10 余年，血压控制不详；糖尿病 10 余年，血糖控制可。不嗜烟酒。
专科查体：昏迷状态，体重 51 kg，血压 187/92 mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约为 3.0 mm，对光反射迟钝，肢体无遵嘱及不自主活动，刺痛可有屈曲。
头颈部动脉 CTA：蛛网膜下腔出血，动脉粥样硬化，右侧颈内动脉后交通段动脉瘤可能。
临床诊断
1. 后交通动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血
2. 高血压病 3 级（很高危）
3. 2 型糖尿病
治疗与转归
入院完善术前准备后，全麻下该部位行动脉瘤栓塞术。术后保留气管插管，转入重症监护病房。
转入重症监护病房时心电监护示：心率 97 次/分，血压 207/95 mmHg，呼吸 16 次/分，脉氧饱和度 99%，查体：双侧瞳孔不等大，直径左：右为 2 mm：4 mm，左侧光反射迟钝，右侧光反射消失，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，双下肢不肿。患者血压高，动脉瘤术后，需快速严格控制血压。
给予丙泊酚镇静、地佐辛镇痛后血压下降至 180～190/90～95 mmHg，仍控制不理想。
给予尼卡地平 50 mg 泵入，起始剂量 5 ug/kg/min，泵入后患者血压逐渐下降，约 30 分钟时血压降至目标血压 130～140/70～80 mmHg，后以 1～2 ug/kg/min 剂量维持血压在目标范围。
其他治疗包括：给予呼吸机辅助呼吸、减轻脑水肿、抗感染、营养支持支持等治疗。
患者存在蛛网膜下腔出血，持续意识障碍，气道保护能力差，入科后第 7 天：
行气管切开，手术中患者血压有轻度升高，调整尼卡地平剂量 1 ug/kg/min 至 3 ug/kg/min，血压由 160～170 mmHg/80～85 mmHg 控制至 130/70 mmHg 左右。
气管切开后逐渐脱呼吸机锻炼，第 8 天即可持续脱机，血压在尼卡地平 1～3 ug/kg/min 下控制平稳。
入科后第 9 天转回神经外科继续治疗，1 周后转入康复医院继续治疗。
讨论
对于该病例的诊治，许多临床医生也发表了相关看法，部分观点整理如下：
● 尼卡地平降压方案
✔鉴于患者的高血压病情况和蛛网膜下腔出血后行动脉瘤栓塞术，严格控制血压是关键。根据最新指南，目标血压应控制在 130～140/70～80 mmHg 范围内。临床可给予尼卡地平 50 mg 静脉微量泵泵入，起始 5 ug/ kg / min，监测动脉血压，根据血压调整药物用量。
✔神经系统疾病术后围术期对血压控制要求较高，血压过高可能造成出血加重，过低又可能造成颅内灌注压不足而出现脑组织灌注不良，因此需要快速起效且可控性好的降压药物。尼卡地平降压效果明显，而且作用平稳，能根据血压调节滴速，降压可控性高，不良反应风险低。同时其钙拮抗作用可有效缓解血肿周围血管渗出的活性物质导致的脑水肿，保护脑血管内皮功能和脑组织。
● 围术期的相关管理
✔患者存在瞳孔不等大，若右侧瞳孔大合并右侧眼睑下垂需考虑存在动脉神经麻痹，且意识差，昏迷状态，左侧瞳孔光反射迟钝，结合头颅 CT考虑蛛网膜下腔出血量大，脑室内积血合并脑积水，可考虑行腰池引流以廓清脑脊液减轻脑血管痉挛，并缓解脑积水。同时予以解痉、预防癫痫、脱水降颅压，维持水电解质平衡等治疗。
✔患者存在持续意识障碍和气道保护能力差的情况。脑血管意外患者窒息风险高，可考虑保持气道通畅，并在需要时进行气管切开，以保障气道稳定和呼吸功能。
● 术后康复护理需进一步关注
✔在治疗的同时，进行康复护理非常重要的。该患者经历了手术治疗及重症监护病房的治疗，康复护理可帮助其尽快康复。
✔患者稳定后，需重视适当的康复治疗，包括物理治疗、语言治疗、认知康复等，以帮助恢复她的日常功能和提高生活质量。
