急诊踩坑经验谈。脓毒症、急性心梗

急诊上班，病人太多，我同事高峰时一晚上看一百多个门诊患者，还要兼顾抢救室患者。当然我上急诊以来还没遇到过如此火爆的门诊量，大多数时候一晚上看二三十个病人。

以下为上急诊夜班门诊，典型的踩坑经历，敬以此贴纪念我上急诊两个月的日子。

以下均为事后回忆，记录得不太精确。

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踩坑一、脓毒血症

患者某某，女，23岁，（2023-06-20 大约早上六点）以发热来看病，来了就说她患腮腺炎了，右侧腮腺肿大大概3天了，，我一看，的确右侧腮腺部位肿大，像是腮腺炎，患者说偶有腹痛（不明显，大约是隐痛。好像还有点轻微腹泻），我觉得挺普通的，开了个血常规，一看中性粒细胞高，CRP高，考虑细菌感染。

腮腺彩超:右侧腮腺增厚，回声不均、增强，CDFI可见较丰富血流信号，右侧腮腺内可见数个低回声，其中一个大小约16*9mm，形态较规则，边界可见，其内可见似淋巴门样结构，CDFI示其内可见条状血流信号。 左侧腮腺形态大小正常，实质为均匀中高回声（回声水平高于周围的肌肉脂肪组织），内未见明显异常回声，，，CDFI未见明显异常血流信号显示。

右侧腮腺彩超

立刻输头孢，输完患者就回家了。但大概4个小时候，也就是上午，患者又来了，说她没有好，还是发热，白班医生可能因为忙，没有看血常规，患者自己也拒绝查CT、血气之类的，于是也没对患者处理，放患者回家了。

然后到了晚上（大约当天23点半了，距离患者最初就诊已经17个小时），患者又来急诊了，说是回家无好转，夜班医生看患者最初的血常规，发现血小板低于40（高于30），这时候好像有腹痛腹泻，遂建议行CT血气等检查，但好像患者拒绝。

但到了21号（第二天）大概6点（距离患者最初就诊已经24小时），给患者测血压，发现血压过低，收缩压80多，舒张压低于50了，这时候患者好像同意做CT和血气了。

于是做了胸腹CT考虑:左肺上叶索条灶。 心包积液可能。 双肾结石。双侧肾周筋膜增厚。 左侧附件区环形高密度灶，盆腔积液。

做了血气如下:

这个时候，好像患者还是不愿意住院。大概在早上七点半左右（距离患者最初就诊已经25小时），终于将患者收入ICU。

ICU请泌尿外科会诊:考虑有双肾周感染，右肾结石。妇科会诊，考虑盆腔炎。

6月21大约11点，心肌酶谱会示异常（距离最初就诊已经29小时），心脏彩超没发现异常。

心内科会诊考虑心肌炎。

6月22日早上六点复查心脏彩超，发现心包积液（心尖四腔心切面左室侧壁处暗区厚约2.5mm，左室心尖处暗区厚约2.4mm）

6月21日下午四点左右（距离最初就诊大约34个小时），多学科会诊考虑:

1.腹腔感染? 2.脓毒性休克合并心源性休克 3.心肌炎 4.I型呼吸衰竭 5.多脏器功能衰竭（循环、血液系统、凝血、心肌、呼吸） 6.急性女性盆腔炎 7.肾周围炎 8.弥散性血管内凝血 9.血小板减少 10.急性腮腺炎

多学科意见:患者有腹痛、腹泻，考虑腹腔感染可能性大，积极亚胺培兰西司他丁+去甲万古霉素抗感染治疗。现患者尿量少，呼吸急促，床旁超声提示肺水增多，建议行CRRT；患者DIC,予以输注冷沉淀和血浆，复查血常规、凝血象，如未再进一步恶化，可予以低分子肝素抗凝。

后续好像患者家属要求转上级医院，就没再继续追踪了。

门诊经验总结：现在回忆，患者刚来门诊时，虽然发热，但最初的表现不像普通的发热，患者说她非常乏力，只想躺，连检查都不想去做，因为做检查要走路，走路就会累。平常普通感染或感冒发热 的患者，一般不会连去检查的力气都没有。然后就是夜班头昏脑胀，只注意到血常规的中性粒细胞，没注意到血小板。现在总结来看，如果类似患者确实怀疑有问题，可以监测血压，积极劝患者做个血气分析，血气分析也不贵，性价比很高，避免再次踩坑。

疑问:根据患者CT来看，肾周感染明确吗？

患者右侧腮腺部位肿大，会是腮腺炎吗？有没有可能不是腮腺炎，而是牙龈炎或者右侧下颌部软组织感染？

患者右侧腮腺部位肿大，和脓毒症有关联吗？