影像征象讲座71——蜂窝征(spongiform gas bubbles)

【英文】spongiform gas bubbles

【又名】无

【表现】腹腔纱布瘤CT扫描时，肿块内见多个大小不等泡状气体密度影,呈蜂窝状改变。

【解释】遗留腹内的纱布团被大网膜及邻近肠管粘连包裹,早期内部可见较多气泡,周边无包膜,随着时间的延长,肿块内部的气泡逐渐减少至消失,周边逐渐出现由不完整到完整的包膜。

【讨论】

纱布瘤（gossypiboma）是手术过程中残留在人体内的医用纱布所形成的肿瘤样病变。“gossypiboma”一词起源于拉丁文“gossypium”（棉植物），“boma”意思为“隐藏的地方”（place of concealment）。据统计，纱布瘤发生最多的部位是腹腔（56%），其次为盆腔（18%）及胸部（11%）。多见于妇产科手术、阑尾切除术，胆囊切除术。及时明确诊断并手术取出遗留的纱布团是避免患者更大痛苦的关键。

根据组织学和影像学特征将纱布瘤分为囊性和实性两种类型。前者为纱布在人体内引起渗出或液化坏死并纤维包裹所形成的异物性脓肿；后者为异物性肉芽肿,病理上主要表现为肉芽组织增生和纤维化。

对于纱布瘤及其并发症,CT是最好的检查方法,其CT表现有一定的特征。病灶几乎都表现为圆形或椭圆形肿块；比较大，直径3～20cm，平均约9cm。周围见完整等密度包膜，多为薄壁，少数为厚壁，边界较规整，肿块可与邻近腹壁及周围肠管粘连。注射造影剂后包膜可以持续强化。

纱布瘤CT表现复杂多变，与纱布遗留时间长短有密切关系。在早期纱布瘤，肿块内见多个大小不等泡状气体密度影,呈蜂窝状改变，国内学者龙从杰等称其为“蜂窝征”（spongiform gas bubbles）。文献认为气泡在外科纱布内可以持续较长时间，这是纱布瘤最具特征的CT征象。出现率各家报道不一，Kokubo等的报道中9例中仅出现1例；Liessi等的报道中8例中出现3例；Kopka等的报道中13例中出现7例；赵旭等的报道中5例中出现3例；笔者的2例均出现“蜂窝征”。笔者的2例纱布团滞留体内时间分别为10个月和6个月。其影像学表现、手术所见及病理检查同汪龙霞等动物实验的结果大致相仿。最近，国内学者巴图尔等报道４例纱布瘤，其中1例在术后15个月发现病变，CT检查时仍可见多数小气泡，他们认为可能与继发感染有关。一般来讲，“蜂窝征”出现在术后3年内的纱布瘤，是早期腹腔纱布瘤特征征象。

术后3年以上的纱布瘤一般内部密度表现多样。52%的病变呈不均匀低密度；16.6%为囊性密度,25%为软组织密度；6.25%为不均匀高密度影。

以实性为主的纱布瘤在CT上表现为低密度肿块，内部可见同心圆状、类漩涡状排列的条状、线状稍高密度影，赵旭等称其为“类漩涡征”，推测为遗留在腹腔的纱布块被大网膜、邻近肠管包绕，随着时间的推移、邻近肠管的粘连蠕动及大网膜反复的包绕下，纱布逐渐折叠、卷曲，最终在CT上表现为“类漩涡征”。纱布在包绕、折叠、卷曲的过程中，部分大网膜及肠系膜血管也可被包绕卷入肿块内，故有时可在肿块内见到完整、光滑的血管影，赵旭等称其为“血管卷入征”，此血管为完整、发育成熟的血管，可与肿瘤性病变杂乱无章、粗细不均的肿瘤血管相鉴别。

部分纱布瘤表现为以囊性为主的低密度肿块，周围可见包膜，内部可见带样稍高密度影漂浮其中，被称为“飘带征”（wavy and striped）。有学者认为是纱布在腹腔内滞留时间长，纱布多层折叠、局部反应性肉芽组织及纤维增生，在低密度脓液的衬托下所形成。

14.6％的纱布瘤内可见斑点或片状钙化。钙化比较少见，可以出现在包膜或中心。Kokubo等发现9例中有4例，Liess等8例中有1例，钙化在时间比较长的纱布瘤中更容易出现。Lu等报道一例术后20年发现的纱布瘤，他们认为钙化是时间较长的纱布瘤的特征，并命名为“钙化性网状外壳征”（“calcified reticulate rind” sign），是钙化沿着手术纱布的纤维网逐渐沉积而形成。

有作者按纱布瘤被发现的时间长短，将其分成急性型（于手术后2周内发现）和慢性型（于手术后2～26年内发现）。我们认为这种分型方法未能体现纱布瘤的临床和影像特征，同时在2周与2年之间有空白期。建议分成早期型（于手术后3年内发现）和晚期型（于手术后3年以上发现）。

总之，腹腔纱布瘤表现为圆形或椭圆形肿块，比较大，有完整包膜，多为薄壁，少数为厚壁，边界较规整，增强后包膜可以持续强化。早期腹腔纱布瘤可以出现“蜂窝征”，实性纱布瘤可见“类漩涡征”及“血管卷入征”，囊性纱布瘤可见“飘带征”，时间较长的纱布瘤可见“钙化性网状外壳征”。结合手术史，可以提高腹腔纱布瘤的诊断正确率。

【参考文献】

1.龙从杰，欧波.腹腔纱布瘤的CT表现(附2例报道并文献复习).实用放射学杂志，2008,24（3）:417-418

2.巴图尔，刘焱，左玲芝，等.四例纱布瘤的影像诊断.中华放射学杂志，2007；41(6):663-665

3.赵旭，张进华，高小玲，等.腹腔纱布肉芽肿的MSCT征象分析.放射学实践，2016，31（5）：411-415

4.Lu YY, Cheung YC, Ko SF,et al.Calcified reticulate rind sign: A characteristic feature of gossypiboma on computed tomography.World J Gastroenterol，2005，11(31):4927-4929

5.Manzella A, Filho PB, Albuquerque E,et al.Imaging of gossypibomas: pictorial review.AJR,2009,193(6 Suppl):S94-101