病例影像征象讲座69——阴影征(The shading sign)

【英文】The shading sign

【又名】T2阴影征

【表现】“阴影征”是指附件囊性病灶(子宫内膜异位囊肿)在MR T₁WI呈高信号，在T₂WI信号减低，低信号可为局灶或弥散,最常见的表现是信号完全消失（图1）或下坠部分呈低信号的分层液平（图2）。

【解释】产生“阴影征”的确切机制是复杂的。由于反复出血，蛋白质和铁含量较高，子宫内膜囊粘滞性较高，这些成分能够缩短T₂弛豫时间，导致T₂WI信号减低；另外，细胞内外高铁血红蛋白可以显著缩短T₁弛豫时间。从而形成T₁WI高信号，在T₂WI信号减低的表现。

【讨论】

子宫内膜异位症（endometriosis）被定义为在子宫腔以外存在有功能的子宫内膜腺体和基质。是育龄妇女常见病，可以引起盆腔痛、盆腔肿块和不孕，此类病人有较高的不孕率（30%～40%）。

子宫内膜异位病灶种植在盆腔，应对雌激素和孕激素的刺激产生周期性出血，当种植的内膜增大即产生子宫内膜异位囊肿，常发生在卵巢。异位囊肿囊壁常较厚，常有退色区和紧密的纤维粘连，内容物浓缩形成厚壁、巧克力色、陈旧性出血的囊性结构，大体标本表现为“巧克力囊肿”。反复的内出血及反复破裂产生囊肿多发和盆腔粘连，这些形态特征是特异的，对MR上鉴别附件肿块尤为重要。

超声可以显示，典型的子宫内膜异位囊肿表现为具有弥散性低回声的囊性肿块，但鉴别子宫内膜瘤与其它出血性卵巢囊肿、复杂的囊性肿瘤或脓肿比较困难。CT表现呈多样性。MR比超声和CT更特异，在MRI上因病灶有出血性成份，显示特征性出血信号，诊断效果较好。Nishimura等于1987年首次报道“阴影征”是子宫内膜异位囊肿（子宫内膜异位症）的较特异的MR征象。

MR诊断标准为多发囊性病灶，T₁WI高信号；或者至少有一个囊性病灶T₁WI高信号，T₂WI信号减低。用这个标准，MR诊断准确率为91%～96%，敏感性90%～92%，特异性91%～98%。任何T₁WI高信号附件肿块必须使用抑脂技术来排除含有脂肪成分的畸胎瘤。当脂肪抑制后T₁WI仍为高信号时，应与出血性附件囊肿（主要是黄体囊肿）鉴别，黄体囊肿T₁WI高信号，通常为单发，薄壁，T₂WI信号比子宫内膜异位囊肿更高，T₂WI信号显著降低在出血性囊肿通常看不到，因为它们没有反复的出血，囊内容物粘性较低，不可能出现“阴影”。

Dias等报道346名患有附件肿块的女性MRI检查，在56例患者中发现“阴影征”。确定了5种阴影模式：分层性（15.7%）、液-液平面（11.8%）、均匀性（45.1%）、不均匀性（11.8%）和复杂肿块内的局灶/多灶性阴影（19.6%）。均匀性阴影是子宫内膜瘤中最常见的模式，在复杂肿块内出现局灶/多灶性阴影的病例中，有一半是子宫内膜样癌（图3）。

MR可以显示部分实性的子宫内膜种植病灶但不能显示粘连和小的局部植入，MR不能完全评估疾病的严重程度，腹腔镜仍是诊断附件粘连的金标准。但MR作为一种非侵入性手段，在诊断附件囊性肿块和协助手术治疗方案的选择相当有用。

【参考文献】

1.Glastonbury CM.The Shading Sign.Radiology，2002，224 (1): 199- 201

2.Togashi K, Nishimura A, Kimura S, et al.Endometrial Cysts: Diagnosis with MR Imaging.Radiology, 1991，180（1）:73-78

3.Woodward PJ, Sohaey R, Mezzetti TP,et al.Endometriosis: Radiologic Pathologic Correlation.RadioGraphics，2001，21（1）: 193-216

4.Dias JL, Veloso Gomes F, Lucas R,et al.The shading sign: is it exclusive of endometriomas?Abdom Imaging. 2015，40(7):2566-2572

5.Thotakura P, Dyer RB.The T2 shading sign.Abdom Radiol (NY)，2016，41(12):2401-2403