病例影像征象讲座70——致密动脉征(The dense artery sign)

【英文】The dense artery sign

【又名】大脑中动脉高密度征(The hyperdense middle cerebr- al artery sign；The hyperdense MCA sign；The dense middle cerebral artery sign；The hyperattenuating MCA sign ；HMCA sign ；HMCAS)

【表现】CT平扫表现为与对侧相比大脑中动脉的第1到2段密度增加，或大脑其他动脉的密度增加。

【解释】致密动脉征是大脑动脉(常见于大脑中动脉)阻塞导致脑梗塞的间接征象。高密度的成分代表大脑动脉腔内的血块、血栓或栓子。流动血液的CT值大约是40 Hu（35～60Hu），与血红蛋白浓度线性相关,栓塞时血栓内血浆浓缩，血栓的CT值大约是80Hu（77～89Hu），呈现高密度。

【讨论】

大脑中动脉第一段（M1）位于侧裂内,动脉阻塞的机会也较多，从而卒中后显示“大脑中动脉高密度征”（HMCAS）的机会较多。HMCAS是1983年首次描述的放射学征象，通常被认为是CT平扫上大脑中动脉急性闭塞的最早和最可靠的征象之一。在一些研究中，大脑中动脉分布区有脑梗塞的病人，约22.6%～61%出现HMCAS。目前文献报道HMCAS的特异度为90%～100%，而灵敏度间差异较大，约为 27%～54%。实际上大脑内的动脉均可发生栓塞而导致脑梗塞，因此，称“致密动脉征”更为恰当。

Abul-Kasim等研究表明，在CT上主观评价HMCAS是一种可靠的方法。测量绝对MCA密度和MCA比率的HMCAS客观评估也有助于提高可靠性。与Koo等提出的标准（大脑中动脉绝对值>43Hu，大脑中动脉绝对值与脑皮质密度比>1.2）相比，MCA密度≥46Hu且MCA比率>1.2（使用椭圆形ROI），以及MCA密度≥50Hu且MCA比率>1.4（使用一个像素大小的ROI）的组合，增加了HMCAS客观标准的敏感性和阴性预测值。

CT常为急性脑梗塞的首选检查方法，但是，在梗塞后的先头几个小时，CT常表现正常。当早期缺血性梗塞的影像改变出现时，一开始常为隐蔽的并随时间而明显，熟悉一些急性梗塞的影像征象有助于识别其病因。大脑中动脉阻塞的早期征象包括HMCAS、豆状核模糊、岛带消失征、侧裂模糊、脑沟消失、基底节灰质和白质界限丧失以及局灶性低密度。这些征象在梗塞后6小时可变得明显，HMCAS从理论上讲可在血管阻塞时就能在CT图像上看见，早于急性脑卒中的其他改变。另外，HMCAS是一过性的，大多数有急性脑梗塞症状及HMCAS的病人，HMCAS在几天内或通过溶栓治疗后消失，证实了血凝块的移动性。其它CT征象均为不同程度的局部脑水肿所致。有作者发现脑梗塞后30min既可显示硬膜外压增高，提示有脑水肿，缺血性脑水肿在不同解剖部位和水肿及缺血坏死的不同程度分别引起不同的表现。豆状核模糊征在6h内组出现频率最高，岛带消失征及皮质征在6～12h组出现最多，低密度灶在12～24h组出现率最高。    

Krings等研究认为,35.4%的大脑后动脉梗塞出现“大脑后动脉高密度征”(hyperdense posterior cerebral artery sign,HPCAS),环池内常见,特异性为95.4%,丘脑常被影响,当大脑后动脉高密度征存在,预示梗塞范围相对较大。本征象有助于大脑后动脉梗塞的诊断。

由于后颅窝内的线束硬化伪影，基底动脉的密度可能会出现伪影式增加；这些动脉也经常与动脉粥样硬化疾病有关；没有内部比较（配对动脉）来评估。基底动脉高密度征（hyperdense basilar artery sign，HDBAS）比其他致密动脉体征更为非特异性。Goldmakher等则认为CT上HDBAS的存在是基底动脉血栓形成的准确预测因素，也是短期和长期预后的预测指标。敏感性71.4%，特异性97.5%，准确性93.7%，阳性预测值83.3%，阴性预测值95.2%。

当见到致密动脉征时，要注意并不总是代表血管阻塞，比如在红细胞压积水平高时，因为血液的CT值增加或者血管壁钙化（常与糖尿病及高血压相关）会出现假阳性。单侧大脑中动脉高密度比双侧更可靠。虽然有假阳性，在已出现脑梗塞症状的病人，致密动脉征有较高的诊断价值，当同时并有脑梗塞的其他早期征象时，致密动脉征可靠性更高。

【参考文献】

1.Petitti N.The Hyperdense Middle Cerebral Artery Sign. Radiology，1998，208(3):687-688

2.Mullins ME.The hyperdense cerebral artery sign on head CT scan.Semin Ultrasound CT MR，2005，26(6):394-403

3.Koo CK, Teasdale E, Muir KW. What constitutes a true hyperdense middle cerebral artery sign?Cerebrovasc Dis, 2000, 10(6): 419-423

4.Krings T， Noelchen D, Mull, et al.The Hyperdense Posterior Cerebral Artery Sign:A Computed Tomography Marker of Acute Ischemia in the Posterior Cerebral Artery Territory.Stroke，2006，37（2）:399-403

5.Goldmakher GV, Camargo EC, Furie KL, et al.Hyperdense basilar artery sign on unenhanced CT predicts thrombus and outcome in acute posterior circulation stroke.Stroke，2009，40(1):134-139