病例稍不注意就会漏诊的急腹症

患者性别：女

患者年龄：70岁

主诉：腹痛伴发热15小时

简要病史：入院前15小时无明显诱因下出现脐周腹痛，为持续性隐痛，伴恶性呕吐，呕吐物为胃内容物，伴寒战发热，热峰39.8°C，无头痛头晕，无胸闷气促心悸，无腹泻，大便已解。当地医院CT及B超检查考虑阑尾炎、胆囊炎可能，予以消炎等治疗，症状未见好转，遂转至我院。

既往史：高血压10年，不规律服用降压药，冠心病10年，行冠状动脉支架植入术，长期服用阿司匹林、氯吡格雷。

体格检查：体温39.6°C，心率87次/分，呼吸频率18次/分，血压137/78mmHg（多巴胺10ug/kg.min），神志嗜睡，双肺呼吸音粗，心律齐，腹软，右侧腹部有压痛反跳痛，Murphy征阳性，肝区叩痛，肠鸣音减弱，四肢肌力肌张力正常，无水肿。

辅助检查：

腹部CT:肝内胆管积气或门脉积气（左叶为主）。胆囊壁稍毛糙（炎症？）。十二指肠球部腔内结构稍饱满，显示欠清，升结肠周边少许渗出改变。左肾萎缩。

心电图：窦性心律，部分导联ST-T改变。

降钙素原：32.62；动脉血气：pH 7.316，氧分压 111mmHg，二氧化碳分压 30.8mmHg，血红蛋白 9.6g/dl，乳酸 1.8mmol/l，BE -9.5mmol/L。N末端B型脑钠肽前体 8668pg/ml。生化全套：ALT 23.9U/L，AST 78.4U/L，总胆红素8.7umol/l，直接胆红素3.5umol/l，白蛋白41.2g/l，肌酐 269.8umol/l，CK 460U/L，CKMB 21U/L。凝血功能：D- 二聚体 11.36mg/l，PT 13.2秒，APTT 27.9秒。超敏肌钙蛋白 35.94pg/ml。血常规：白细胞 6.61*10^9/l，中性粒细胞百分比98%，

临床诊断：急性腹膜炎，急性胆囊炎？肠炎？

治疗经过：生命支持、泰能抗感染、解痉

讨论：鉴别诊断？下一步治疗干预？