分享一例特殊的急腹症

病例信息

【主诉】：女性患者，68岁，主诉“腹痛3天，加重12小时”来院急诊。

【现病史及既往史】：患者3天前无明显诱因下出现腹痛，位于剑突下，呈阵发性，不剧可忍，疼痛与饮食无关，无恶心呕吐，无腹泻，无发热畏寒。12小时前症状显著加重，于当地卫生院B超检查(报告未带，具体不详)，予输液治疗，症状未见明显好转。

7小时前到当地县中医院就诊，完善CT平扫检查提示胰腺下方肠系膜根部巨大血肿，包绕十二指肠水平段，腹膜后、腹盆腔少量积液，为求进一步治疗转院急诊。

既往史:

• 子宫内膜肿瘤病史23年，行子宫切除术
• 乳腺结节病史3年，行乳腺结节切除术

【体格检查】：T 35.7℃，P 102bpm，RR 20/分，Bp 171/87mmHg。神志清，精神紧张，心肺听诊无殊。腹平，下腹见约10cm陈旧性手术疤痕，全腹触诊软，中上腹压痛，无显著反跳痛。

【腹部CT增强】：中下腹偏右延伸至右结肠旁沟血肿，内见活动性出血，脾周、盆腹腔少量积血。

【治疗经过及结果】：急诊行腹腔动脉造影，术中见肠系膜上动脉右侧分支（考虑为胰十二指肠下动脉）梭形膨大夹层样改变，局部可见对比剂外溢，考虑活动性出血，予责任血管栓塞治疗。术后EICU监护治疗。4天后病情稳定，转血管外科病房继续诊治。

总结与讨论

肠系膜动脉症状性夹层的表现直接由夹层造成的影响引起，即组织分离引起的疼痛、局部血肿和炎症，或是源于导致肠缺血的灌注不足。疼痛通常突然发作，程度剧烈，位于上腹或脐周区域。进食不会减轻或加重疼痛。疼痛可能源于不伴缺血的夹层，但与体征不相符的疼痛提示肠缺血。

疼痛的程度与夹层范围及夹层导致的缺血有关。同样，临床上关注的重点也常常放在夹层继发的肠缺血上，而本例患者的急性病情恶化的病因是由于夹层伴破裂出血所致。动脉瘤形成，甚至动脉破裂，是肠系膜动脉夹层的迟发性并发症，因为动脉壁丧失完整性是该病的主要病理生理学机制。

由此我们推测，该例患者的出血可能源于未发现的陈旧性肠系膜夹层导致的瘤样扩张破裂所致。