24 心包炎和心肌炎
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心包炎和心肌炎
要点
■ 心包炎通常表现为弥漫性ST段抬高，无反向的ST段压低。
■胸前导联STE最高在V5-V6导联V4>V3-V2> V1.
■肢体导联STE最高在Ⅱ导联 > I, Ⅲ和aVF
■PR段下移> 0.5- 0.8 mm 高度提示心包炎。
(ST向量指向左下前)
一般的背景
心包炎患者可表现为CP和在心电图上ST段抬高。因此，它通常与AMI相混淆。病史和体格检查可能有助于鉴别心包炎和AMI。心包炎可能与诸如发烧等感染症状有关。也可能是体位性或胸膜炎，特别是仰卧位可能更糟，而向前倾坐位则会缓解。最后，听诊可发现心包摩擦音，尽管这经常是间歇性或无。
症状和体征也可能与AMI相同，这使得诊断在很大程度上依赖于熟练的心电图解释。延伸至心肌的炎症(心肌炎或心包炎)在临床上和心电图上很难与AMI区分开来。这些患者肌钙蛋白可能升高，超声心动图显示WMA。他们的临床特征通常是年轻、发烧和病程延长等临床特征来区分(305)。在一系列45例有典型AMI病史但冠状动脉正常的患者中，35例经核铟扫描发现为心肌炎，其中17例为弥漫性，18例为局灶性(306)。
心包炎的心电图诊断
以下是心包炎特征性心电图(81，307)。请参见Cases 24-1 ~ 24-3。
弥漫STE
■ ST轴向左/前/下，在Ⅱ和和V5方向。
■ST段抬高在II和V5， I和V6中通常是最大的。
■ST段上凹。
■ V4也可能有ST段抬高(最大) >V3> v2>V1， aVF, III, aVL (最小)
■ V6的ST段抬高通常>是T波高度的25%，这与早期复极化和AMI形成对比，这两者通常都有高T波(264)。
■STE通常 ≤5 mm (1).
avR导联STD
■aVR中没有ST段抬高，只有ST段降低。记住aVR的ST段压低也发生在下壁AMI中。
■ V1, III, aVL导联也可以有极小量的下移。
PR段下移
一些PR下移是正常的心电图表现，是由于心房复极(见第6章)(81)。然而，PR降低也可发生于心包炎，典型的是aVR PR段抬高。在心包炎:
■ 相对于 TP段，PR下移 > 0.8 mm，非特异但敏感 (81).
■PR 段下移在II, aVF, 和 V4-V6最常见。
■avR导联PR 抬高 > 0.5 mm 强烈提示心包炎(307)。由于aVR表现与其他导联方向相反，因此，当别的导联PR段下移，avR导联表现为PR抬高，80%的心包炎病例出现PR段下移。aVR(几乎)不存在PR下移。
额外的心电图特征
T波倒置可发生于心包炎，类似于AMI。然而，在心包炎中，T波倒置发生在ST段正常化后(307)。虽然心包积液可能弥漫低电压，并且很容易被床边超声心动图检测到，但它没有显示Q波的演变和R波的丢失。心包炎也可表现为电交替(搏动与搏动之间QRS高电压和低电压交替)
如果有心包积液，可导致QRS电压低。
我们观察到心包炎患者的QTc明显短于AMI患者。
心包炎的ECG分期
典型的心包炎发展有四个阶段:
(a) ST段抬高;
(b) ST接合回到基线，T波振幅减小;
(c) T波倒置;
(d)心电图恢复正常(307)。见Case24-3。
对应性的变化
由于心包炎典型的弥漫性扩散在心外膜周围，它表现为弥漫性ST段抬高，而没有相互的ST段压低。
局限性心包炎除外，可表现为局限性ST段抬高，并伴有相应的变化。例如，局限于下壁的心包炎可能类似于下壁AMI, II、Ⅲ和aVF的ST段抬高，aVL的ST段压低。临床表现是鉴别局限性心包炎和AMI的关键(见Case24-4和24-5)。如果局限性心包炎累及心肌(心肌炎)，ECG可能与AMI难以区分，超声心动图可能显示区域性WMA(见Case 24-6)。
超急性T波
超急性T波有利于AMI的诊断(见Case 24-7)。虽然它们确实发生在心包炎中，但很少见(见Case24-8)(1)。
心包炎和AMI
AMI可能类似心包炎
AMI伴弥漫性ST段抬高可能类似心包炎。
前下壁AMI
前下壁心肌梗死是由供应前壁和下壁的“包绕”LAD闭塞引起的。这表现为弥漫性ST段抬高，但如果aVL中有相互的ST段压低，则高度支持AMI。前下壁AMI的ST段抬高在V2-V3和III导联处最大(应该也是Ⅱ，ST向量指向左下)，而心包炎的ST段抬高在V5 - V6和II导联处最大。如此大的AMI常导致血流动力学不稳定(见Case24-7)。
下侧壁AMI
下外侧AMI可伪装为心包炎。II、III、aVF、I和/或aVL, V5-V6表现为典型的ST段抬高。然而，侧壁梗死的ST段抬高可以抵消aVL的反向降低。寻找III型导联最大下壁ST段抬高。II导联最大ST段抬高是典型的心包炎和下外侧AMI所致(131)。(见:Case7-3，下外侧AMI伴aVL轻微反向下移，误诊为心包炎，Case 14-3为侧壁AMI，计算机误读为“心包炎”，但立即被临床医生识别并适当再灌注。)
前-下-侧壁AMI
前下外侧型AMI典型表现为V2-V6、I、II、Ⅲ、aVF和aVL导联ST段抬高。如此大的急性心肌梗塞通常会导致血流动力学不稳定。ECG 24-8模拟前-侧-下壁心肌梗死
管理
如果对心电图解释有疑问，记录连续的心电图。心包炎的心电图变化的演变比AMI慢得多。经常听到心包摩擦。超声心动图显示心包炎无WMA，除非存在心肌心包炎(较少见)并引起心肌功能障碍(见Case 24-4)。心包积液对确诊心包炎很有帮助，但无不排除心包炎的可能。
再灌注治疗
虽然心包炎患者溶栓最可怕的并发症是心包积血，这是不常见的和可治疗的(305,309-314)，但可导致死亡(315,316)。由于AMI的风险，在排除再灌注治疗之前，临床因素和辅助诊断方法可能是必要的(见Cases24-8和24-9)
CASE 24-1经典心包炎
ECG 24-1 (Iype 1c)
■弥漫性ST段抬高，无对应性压低;肢体导联ST段抬高最大:II导联，PR段下移，最大在Ⅱ导联，avR导联PR段抬高，是典型心包炎的特征。
经K. Wang, M.D允许复印自未发表数据。
CASE 24-2 心包炎伴明显ST段抬高
病史
40岁女性，非特异性CP，体检正常
ECG 24-2 (Iype 1c)
■STE : I, II, III, aVE, V1-V6, 无对应性下移，肢体导联最大STE： V2-V6, II, II, aVF典型的心包炎。如果是下前外侧型AMI，患者可能不稳定。
■间隔Q波 : V3-V4, 怀疑AMI.
临床过程
病人入院了。CTnl水平均正常。
结论
立即超声心动图有助于排除缺血。
CASE 24-3 二期心包炎
病史
45岁女性，有严重的不典型胸痛，既往心电图ST段等电。
ECG 24-3 (Type 1c)
■弥漫 STE Il > III，没有对应性STD，T波振幅降低伴极小最小：IIl和V4，是典型的2期心包炎。
临床过程
即时超声心动图显示未发现WMA，生物标志物阴性，证实这不代表AMI。典型的2期心包炎心电图。
CASE 24-4
下壁局部心包炎伴下壁ST段抬高和aVL的反向下降叠加在早期复极上
病史
52岁男性，12小时灼烧性胸痛，仰卧位及深吸气明显加重。
ECG 24-4 (lype 1c)
■弥漫STE是心包炎典型特征
■胸前导联:移行早，高R波，明显J波和V6导联STE< 25%T波高度符合早期复极
临床过程
急诊医生在床边进行超声心动图检查，发现心包积液。在进行正式的超声心动图检查时，拒绝溶栓等待正式超声，随后显示没有WMA。
结论
局限性心包炎可发生aVL的反向下降。床边超声心动图和常规超声心动图可能是有用的。
CASE 24-5 局限性心包炎类似下壁AMI
病史
这名27岁的男性表现为典型的心包炎疼痛。
ECG 24-5 (Type 1a vs1c)
■STE : II，Ⅲ，和 aVF，极小对应性STD: aVL, 非常怀疑下壁AMI。在一个有危险因素和典型症状的病人，这将是诊断下壁AMI。
临床过程
急诊医生在床边进行超声心动图检查，发现心包积液。在进行正式的超声心动图检查时，溶栓被拒绝，随后显示没有WMA。
结论
局限性心包炎可发生aVL的反向下降。床边超声心动图和常规超声心动图可能是有用的。
CASE 24-6
下后外侧心肌炎在心电图和超声心动图上类似AMI
病史
这名20岁男子表现为整个胸部持续的严重非胸膜炎带状痛。他前一天出现了CP和发烧，被诊断为肺炎，并接受了抗生素治疗。
ECG 24-6 (Type 1a vs 1c)
■STE : V5-V6 和在II, III, aVF 和在I，aVL极小。可能是由于同时下侧壁AMI或心包炎。
■STD : V2-V3诊断后壁心肌损伤。
临床过程
超声心动图显示为下后外侧WMA。由于不典型的症状和他的年龄，病人被带到导管室，他的血管造影正常。他的CK峰值在1974 IU/L，cTnI在37 ng/mL。痰培养培养出肺炎链球菌，他被诊断为心肌炎。
结论
心包炎的疼痛、心电图和超声心动图表现可能与AMI完全相似。在非典型情况下，包括年轻、发烧和长时间、持续的症状，如有必要，进行血管造影±PCI。
CASE 24-7
大前下壁AMI易误诊为心包炎:aVL是线索
病史
这名48岁的女性表现为1小时的CP，她描述为与先前心包炎所经历的疼痛相同。
ECG 24-7 (Type 1a)
■电脑将这张心电图解读为“心包炎”。然而，ST段抬高:II、III和aVF，对应性ST段压低:aVL，高度怀疑为下壁AMI。还有超急性T波:III、aVF、V2-V3。
临床过程
病人被诊断为心包炎入院。临床医生注意到aVL的ST段压低。2.5小时后，重复心电图显示AMI的演变。患者被送至导管室，并成功地对远端闭塞的“包绕”LAD进行了血管成形术。左心室造影显示急性心尖运动障碍。
结论
非常大的AMI在心电图上可表现为心包炎。
CASE 24-8
溶栓治疗一例心包炎伴极难心电图
病史
48岁男性，2天体位性胸膜炎性CP，血流动力学稳定。
ECG 24-8 (Type la versus 1c)
■弥漫 STE :特征为心包炎，下壁导联相对保留，但怀疑为前-下外侧AMI。
■V2的ST段抬高与侧壁导联一样高，心前导联ST段抬高程度高于肢体导联，这两种情况在心包炎中都不常见。
■V2中出现超急性T波，怀疑为AMI。
临床过程
心脏病专家诊断为AMI并给予链激酶(SK)。随后，他重新考虑了一下，并做了无超声心动图检查，结果显示没有WMA。输注停了。最后的诊断是心包炎。
CASE 24-9
心包炎的典型临床症状和急性心肌梗塞的心电图异常
病史
这名33岁的男性患者表现为持续的尖锐CP，仰卧时恶化，前坐时改善。没有摩擦音。
ECG 24-9 (Type la versus 1c)
■弥漫 ST抬高 : V1-V6, I, aVL,和在II,aVF极小，提示心包炎。
■ 对应性下移: III 怀疑前侧壁AMI
■ 早期复极，这也是鉴别诊断，V6的STE一般小于T波高度的25%。
临床过程
即时超声心动图正常，连续cTnl正常。
结论
心包炎的心电图可类似AMI。临床因素和辅助诊断方法可能是必要的，以确定是否需要再灌注治疗。
带注释的书目
心包炎的心电图诊断
Charles MA et al. Atrial injury current in pericarditis, 1973.
结果:Charles等人(81)报道了5例心包炎患者，除aVR表现为PR段抬高外，所有导联PR段下降。他们还回顾了1993年以前的文献，表明正常的PR段下移不超过0.8 mm。
Spodick DH. 'The electrocardiogram in acute pericarditis: distributions ofmorphologic and axial changes in stages, 1974.
方法: Spodick (307)分析50例心包炎患者ST、PR和T波向量随时间变化的心电图。
结果:50例患者均有心包炎心电图表现，其中82%的患者PR段移位，多数导联表现为下移，PR向量指向右后上。心前导联ST段抬高从V1-V6升高，所有病例的额平面矢量范围为0°至90°(对应导联I-aVF);大多数为30°至60°(对应于Ⅱ导联中最大ST段抬高)。
心肌炎如假性梗死
Sarda L, et al. Myocarditis in patients with clinical presentation of myocar-dial infarction and normal coronary arteries, 2001.
方法: Sarda 等人. (306) 研究了45名连续入院的患者(a) CP 30分钟或以上诊断为AMI，缺血性心电图异常，CK-MB或cTnl升高
(b)冠状动脉造影显示正常。他们排除了临床或心电图诊断为心肌炎的患者，而那些有心包炎的患者则因缺乏生物标志物而明显被排除在外。心肌铟-111抗球蛋白抗体/静息铊201成像可对心肌炎进行无创检测。
研究结果:在31个月的时间里，1,280名AMI患者入院;45例(3.5%)冠状动脉正常。45例中有29例出现ST段抬高，18例进行了溶栓或立即血管造影。影像显示35例为心肌炎，17例为弥漫性心肌炎，18例为局灶性心肌炎。ST段抬高与局部壁运动和局灶性心肌炎相关。
心包炎患者假定急性心肌梗塞的溶栓治疗额外的危险可能性很小
Millaire A, et al. Outcome after thrombolytic therapy of nine cases ofmyopericarditis misdiagnosed as myocardial infarction, 1995.
研究结果:Millaire等人(305)报道了9例心肌心包炎患者，他们接受了溶栓药物和肝素治疗，推测为AMI。无严重并发症发生。1例患者出现心包积液，但无心包填塞。没有一个发生心包积血。心电图未显示，但6例描述为下壁和侧壁ST段抬高，2例为侧壁，1例为下壁。在aVL诊断下壁AMI时，ST段压低应出现在aVL中。
Juneja R, et al. Intrapericardial streptokinase in purulent pericarditis,1999
结果:Juneja等人(309)报道了6例儿童紫癜性心包炎患者，他们被故意用心包内SK治疗。
虽然有一个孩子出现心包内出血，但这个孩子也有一个需要手术的硝酸下假性动脉瘤。
备注:当存在严重的心包炎时，溶栓并不出现的特别高的心包填塞风险。
Huang CHI, et al. Thrombolytic therapy complicated hyperacute cardiactamponade in a patient with purulent pericarditis, 1996
结果:Huang等人(311)报道了一例55岁发热糖尿病男性急性病容，伴有CP和V2 ST段抬高8mm。病人接受tPA后发生填塞。心包穿刺抽出血性浆液，诊断化脓性心包炎。病人最终康复了。
Heymann TD, et al. Cardiąc tamponade after thrombolysis, 1994.
结果:Heymann等人(317)报道了一例复发性心包炎患者心包积血和心包填塞，患者怀疑AMI接受了SK治疗。心电图未显示，但描述为“广泛ST段抬高”而无ST段压低。
Kahn JK. Inadvertent thrombolytic therapy for cardiovascular diseases mas-querading as acute coronary thrombosis, 1993
结果:Kahn(310例)报告了一例心包炎和心肌炎被误诊为下壁急性心肌梗塞并给予溶栓治疗。两组心电图均未出现对AMI诊断有重要意义的aVL 反向STD，且两组患者均未发生不良事件。
Tilley WS, et al. Inadvertent administration of streptokinase to patientswith pericarditis, 1986.
Findlings: Tilley等人(312)报道了两例心包炎误诊为下壁急性心肌梗塞并给予溶栓治疗的病例。两例患者的ECG均未表现出必要的aVL反向ST段压低，两例患者均未发生不良事件。
Ferguson DW, et al. Clinical pitfalls in the noninvasive thrombolytioapproach to presumed acute myocardial infarction, 1986.
结果:Ferguson等人(313)报告了一例心肌心包炎包误诊为下壁AMI并给予溶栓治疗的病例。心电图未显示aVL必要的反向ST段压低，患者未发生不良事件。
Blankenship JC, et al. Cardiovascular complications of thrombolytic therapyin patients with a mistaken diagnosis of acute myocardial infarction, 1989.
结果:Blankenship等人(314)报道了一例心包炎误诊为AMI并给予溶栓药物的病例。心电图显示非典型AMI。出现心包积血，但未发生不良后果。
Eriksen UH, et al. Fatal haemostatic complications due to thrombolytic ther-apy in patients falsely diagnosed as acute myocardial infarction, 1992
结果:Eriksen等人(315)报道了一例心包炎误诊为AMI并给予溶栓药物的病例。心电图不能诊断AMI。病人心脏填塞致死。
Barrington WW, et al. Cardiac tamponade following treatment with tissueplasminogen activator: an atypical hemodynamic response to pericar-diocentesis, 1991.
结果:Barrington等人(316)报道了一例接受tPA治疗的疑似AMI患者并发心包填塞。手术显示出血性心包炎是V1-V6导联ST段抬高1.5 - 3.0 mm的原因。病人最终因溶栓而间接死亡。
Khoury NE, et al. "Inadvertent" thrombolytic administration in patientswithout myocardial infarction: clinical features and outcome, 1996.
方法:Khoury等人(285)研究了609名连续接受溶栓药物治疗的患者。
结果:35名患者排除了AMI，其中3人患有心包炎，1人死亡。死因没有报告，心电图也没有显示。
