室颤、室性心动过速、心电图特点是什么？

室性心动过速心电图特征 6 点必掌握：

• 三个以上的室性早搏连续出现；
• QRS 波群形态畸形，时限 > 0.12 s；常有继发性 ST－T 波改变；
• 心室频率为 100～250 次/min，基本匀齐；
• 心房活动与 QRS 波无固定关系，室房分离，偶见逆传 P 波或窦性夺获；
• 通常突然开始心动过速；
• 有时可见窦性 P 波下传，形成室性融合波；

提示室速的心电图表现必知道：

• 心室窦性夺获
• 房室分离：特异性 100%  
• 室性融合波
• QRS 波形态：胸导 QRS 波同向性；电轴极性
• QRS 波形态与窦律时室性期前收缩一致          

临床判读法则必理解：

Brugada 4 步法：室速 or 室上速？

Vereckei 4 步法：室速 or 室上速？

A. 室性心动过速心电图，Vi/Vt 比值 ≤ 1

B. 室上速伴室内阻滞心电图，Vi/Vt 比值 ＞ 1

心室颤动（Ventricular fibrilation，VF）

简称室颤。患者心肌失去了整体舒缩的「合胞体」作用，心室各处心肌呈不规则的无序活动，看上去像在「颤动」，故此命名。此时心脏已经完全失去了泵血能力。心电图表现为基线消失，代之以频率及振幅不规则的双向曲线。

室颤特征：心电胡乱发动，心肌各自为政，无序传导、收缩，失去整体响应。

室颤在临床上又分为「粗颤（图 1）」和「细颤（图 2）」两种。

前者振幅 ≥ 0.6 mv，多为刚刚发病时的表现，是立即除颤的适应证，故粗颤属于「可电击心律（shockable rhythm）」，室颤时表现的振幅越高，提示除颤的效果越好；

图 1. 心室粗颤

后者振幅小于 0.6 mv，提示患者的室颤已经持续了一段时间，其心肌能量已经严重耗竭。此时除颤效果较差，即使通过放电去除了紊乱的心电活动，患者心脏也难以复搏。

故细颤属于「不可电击心律（unshockable rhythm）」，此时应该首先通过 CPR 为患者心肌提供氧气和能量，待其转为可电击心律时方能实施除颤^[1]。

图 2. 心室细颤

临床上按病因可将其分为原发性室颤、继发性室颤及终末性室颤。

① 原发性室颤：

多由突发的心肌缺血（急性冠状动脉综合征）或基因缺陷型心肌离子通道障碍造成，其重要特征是发病前患者没有明显的血流动力学异常。此类室颤是即刻除颤的最佳适应证，如果及时除颤，成功率为 89%～95%^[2]。

② 继发性室颤：

在心力衰竭、休克、代谢及电解质紊乱、缺氧、中毒等严重情况基础上发生的室颤，这类室颤患者发病前已经有血流动力学改变。对此类室颤虽然可以除颤，但效果极其有限，如未能解决室颤的继发原因，则患者预后很差。

根据北京阜外医院的临床资料，即使是及时除颤，继发性室颤的除颤成功率仅为 40%～50%，即使复苏成功，患者的住院病死率仍高达 50%～70%^[2]。对于已经发生血流动力学障碍及有机械性损伤（如腱索断裂、心肌破裂等）的急性心肌梗死患者，一旦发生室颤，患者的即刻死亡率高达 59%～89%^[3]。

③ 终末性室颤：

为各种慢性衰竭性疾病或终末期疾病患者临终前发生的室颤，此类室颤持续的时间往往非常短，很快变为心电静止。这样的患者不适合除颤。即使实施除颤，也不能挽救患者，这是由于患者的生命已经走到了尽头。