病例讨论 |反复胸闷、胸痛20余天，考虑什么？

患者：男，62岁，主因“反复胸闷、胸痛20余天，加重1周”于2023/3/29 12:07入院

20余天前活动时出现胸闷、胸痛，以心前区及胸骨后为著，为压榨性，伴气短及濒死感，停止活动后休息约3-5分钟可缓解，（2023/3/8）于当地医院就诊行24小时动态心电图提示：窦性心律，偶发房早，偶发室早，部分房颤，ST-T改变。当地医院以“不稳定型心绞痛”收入院，（2023/3/16）行冠脉造影提示：左主干狭窄，未行介入治疗。给予双抗、降脂、扩冠治疗后出院。近1周无诱因胸闷、胸痛频繁发作，7-8次/日，静息状态下亦有发作，持续时间及程度较前均加重。为进一步诊治收入院，自发病以来，精神、食欲可，睡眠不佳，大小便正常，体重无明显下降。

既往史：糖尿病病史1月。2年前诊断为“食管癌”行胃切除术。

个人史：无吸烟、饮酒史。

否认家族遗传病史。

查体：体温 36.1°C 脉搏 65次/分 呼吸 20次/分 血压 120/68mmHg 颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。双下肢无水肿。

辅助检查：（当地医院冠脉造影）：

左主干开口狭窄 88%，回旋支近段狭窄 40%，TIMI血流均为III级

入院诊断：不稳定型心绞痛 冠状动脉粥样硬化性心脏病 2型糖尿病 食管癌术后

诊疗方案：抗血小板、降脂稳定斑块、扩冠、控制心率减轻心肌耗氧、降糖。完善相关检查。择期行冠脉造影，必要时行介入治疗。

诊疗经过

辅助检查：入院时（13:44）

心电图：

治疗方案：异舒吉、扩冠治疗。

辅助检查：入院时完善心理、行为测试量表

综上：失眠、轻度抑郁焦虑

治疗方案：舍曲林、谷维素、佐匹克隆

抢救：入院当天（17:50）

症状：胸闷、憋气、大汗、恶心、呕吐

体征：血压 74/51mmHg 神清

辅助检查：心电图

治疗方案：停用异舒吉 阿托品、去甲肾上腺素 补液升压治疗 完善术前准备，急诊PCI

抢救：入院当天（19:00 ） 

血压 108/81mmHg 神清

急诊PCI，于左主干置入支架1枚

（20:15）患者安返病房

无不适主诉，血压 98/65mmHg 

心电图：

讨论：

1、病情快速进展的原因？

2、急性冠脉综合征合并焦虑抑郁状态应该如何干预及治疗？

3、急性发作期是否适合使用抗焦虑抑郁药物？

4、左主干狭窄患者行PCI术的时机？

5、低血压的原因？

6、心功能不全伴低血压、体肺循环淤血的患者如何把控补液和利尿的平衡？

7、是否适合使用 IABP? 

8、急性冠脉综合征患者术后长期管理方面应该注意哪些问题？