＃病例＃上腹疼痛入院，结果意想不到，险些出大事。。。
患者性别：女
患者年龄：24岁
主诉：停经36+3周，上腹痛伴胎动减少2+小时
简要病史： 孕期定期产检，无特殊。入院前2+小时进食辣条、冷饮后出现上腹疼痛不适，呈持续性胀痛，无恶心呕吐，无反酸干呕，无发热畏寒寒战，无咳嗽咳痰，无阴道流血流液等不适，自觉胎动减少次数近1/2，行胎监变异欠佳，生物物理评分4分，急诊入院。G2P0，2020年孕2+月胎停行人工流产一次。
体格检查： 上腹部无明显压痛，腹膨隆，肝脾肋下未扪及，无压痛，双肾区无叩痛。宫高32cm，腹围86cm，头位，胎心140次/分，子宫张力不高，未扪及宫缩。阴道检查：宫颈容受70%，质中，位中，先露头，-3，宫口未开，宫颈评分4分。估计胎儿体重2700g。
辅助检查：急诊B超：宫内胎儿左枕前，脊柱位于正前方，双顶径9.0cm，头围31.6cm，股骨径6.8cm，腹围31.4cm，胎儿脐血流S/D2.44，羊水指数：5.2cm，胎儿呼吸运动无，胎儿躯体运动无，生物物理评分4分，胎盘位于子宫前壁，I+级，羊膜腔左下探及一隔样回声。血糖:红细胞4.27×1012/L,血红蛋白136g/L,红细胞压积40.6%,白细胞15.3×109/L,血小板232×109/L,血糖5.50mmol/L,中性粒细胞比率89.0%,淋巴细胞比率7.3%,中性粒细胞数13.60×109/L。
临床诊断：1.腹痛待诊：胃肠功能紊乱？ 2.羊水过少？ 3.G2P036+3周宫内孕头位单活胎待产
治疗经过：入院后完善血常规，凝血功能，血淀粉酶，肝肾功，心电图均无异常。复查胎监示正常NST。自觉上腹痛症状较入院前稍缓解，伴反酸，无呕吐，无阴道流血流液，自觉胎动正常，予甲氧氯普氨10mg肌注对症处理。于次日晨复查肝胆胰脾超声及生物物理评分。
次日复查超声报危急值：左侧髂窝探及深约1.6cm的液性暗区，右侧髂窝探及深约3.1cm的液性暗区。羊水最大深度：1.7cm，右肾积水伴右侧输尿管扩张，腹腔积液。宫内单活胎，生物物理评分6分， 术前诊断：1.腹痛待查：子宫破裂?2.羊水过少？ 3.G2P036+3周宫内孕头位单活胎待产4妊娠合并右肾积水伴右侧输尿管扩张。因“腹痛待诊：子宫破裂”急诊行剖宫产术。娩出一活婴，重2600g，新生儿评10-10-10分，术中见子宫左侧宫角可见2cm破口，破口处见少许活动性出血，破口与宫腔相通。术中行子宫破裂修补术。术后复查血红蛋白117g/L，术后5天治愈出院。出院诊断：1.子宫破裂。2. G2P136+3周宫内孕头位剖宫产壹活婴；3.妊娠合并右肾积水伴右侧输尿管扩张；4早产；5.早产儿。
讨论：腹痛，是非常常见的妇产科急症，诊断起来却也是非常困难。因临床表现错综复杂，误诊漏诊时有发生。
该病员以上腹痛就诊，同时具有不洁饮食史，因此很容易想到的就是胃肠炎，胃肠功能紊乱，按照一般的胃肠炎处理险些出大事。
腹痛，还需要想到的还有合并消化系统，泌尿系统疾病，还有产科的危急重症，HELLP综合征，妊娠期急性脂肪肝，胎盘早剥，子宫破裂等。合并子宫肌瘤的还应想到肌瘤变性可能
1.合并消化系统疾病
1）.急性胃肠炎：发病前常有不洁饮食史，腹痛，以上腹部和脐周围为主，持续性阵发性加剧。常常伴有恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。可有上腹部或脐周围压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。
2).急性胆囊炎：发病者可有肥胖，多伴有胆囊结石，常在脂肪餐后发作，右上腹持续性疼痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶心、呕吐，但一般无黄疸。右上腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性是急性胆囊炎的特征。有时可触及肿大胆囊，伴有胆道梗阻者可有黄疸。
3).阑尾炎 ：常无诱因出现右中上腹持续性剧痛，并逐渐出现全腹压痛，反跳痛，伴有体温增高，白细胞计数增高，核左移。但妊娠期由于子宫增大，阑尾位置上移，发生腹痛的位置上移。
4）胰腺炎 :常伴发胆囊结石病史。因胰腺位置较深，体征常不典型。血清淀粉酶升高，超声可见胰腺水肿，若出现坏死性胰腺炎时，病情危重，可危及母儿生命。
5）肠梗阻 :妊娠合并肠梗阻较少见，较非孕期病情严重。因妊娠期增大的子宫占据腹腔，肠袢移向子宫后方或两侧，可使症状不典型，不明显。腹部超声，腹部X线检查有助于明确诊断。
2.合并泌尿系统疾病
1）.合并泌尿系统结石 疼痛部位多为腰部，腰部剧烈绞痛,另50%表现为腰或上腹部钝痛。疼痛可沿输尿管走向放射至耻骨上、腹股沟及会阴部。多伴有恶心、呕吐、腹
胀等胃肠症状。 B 超有助于确诊。
2）合并急性肾盂肾炎 常有发热，高热达39℃，伴畏寒，寒战，全身不适，恶心，呕吐，食欲不振，尿频，尿痛，季肋部和腰痛，肋椎角叩痛，尿常规尿沉渣可见白细胞满视野，白细胞管型，红细胞。
3.胎盘早剥 可出现腹痛，多伴有阴道流血，严重者有胎心音改变。诱因有妊娠期高血压，腹部外伤史，发病时无发热及寒战。查体子宫张力高，超声有助于诊断。
4.子宫肌瘤变性 多伴有低热，腹痛，但疼痛部位局限于瘤体处，影像学检查可发现子宫肌瘤及子宫肌瘤变性。
5.HELLP综合征 ：右上腹或上腹部疼痛不适，恶心，呕吐，全身不适等非特异性症状，少数有轻度黄疸，查体可见发现右上腹或上腹部肌紧张，体重骤增，水肿。以溶血，肝酶升高，血小板减少为特点，可发生在妊娠中期至产后数日的任何时间。
6.妊娠期急性脂肪肝：初产妇多见，常见于妊娠35周左右，疾病进展快，常有上腹部疼痛，恶心，呕吐等消化道症状，进一步发展为肝衰竭。 可按Swansea 诊断标准诊断。
7.腹腔脏器破裂：常为腹部外伤导致脾破裂、肝破裂、肾破裂等。孕期子宫破裂可出现腹部剧痛，子宫收缩骤然停止，腹痛缓和后，待羊水，血液进入腹腔后，又出现全腹部持续性疼痛。多有子宫手术史，前次剖宫产，子宫肌瘤剥除，子宫整形，梗阻性难产，宫口未开全行产钳助产，臀牵引术等。腹腔穿刺抽得不凝固血液即可证实为腹腔脏器破裂出血。B超可协助诊断。
产科工作，如履薄冰，“坑”还特别多。此病人既往有一次孕2+月胎停行人工流产史。术中具体情况不清。在不洁饮食后出现腹痛，恶心，呕吐，首先想到的是胃肠炎可能，如果一条思路走到底，那将会出现严重不良后果。
临床工作中需要我们随时提高警惕，想到合并其他疾病的可能，严密观察病情变化，必要时重复查体及实验室检查，才能避免不良后果发生。
