肱骨近端4部分骨折内固定1例

患者性别：女

患者年龄：60岁

主诉：摔伤左肩关节致疼痛、活动受限1天。

辅助检查：

机器2排，三维成像凑合看

手术之前：

一、先复习解剖、分型：

将肱骨近端分类为四个区域（肱骨头、肱骨大结节、肱骨小结节、肱骨干。

解剖标志

肱骨头、肱骨大结节、肱骨小结节、肱骨干

二：再复习手术技术：

利用肩袖缝线辅助复位

复位技巧

透视能接受的复位标准

仅专业人士可见

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钢板位置

肱骨距螺钉深度和位置

锁定钢板的肱骨内下方支撑螺钉又称内侧距螺钉，可起到增加内侧柱的支撑作用。理想的距螺钉位于肱骨头下内方区域，螺钉斜行向上固定至肱骨头软骨下5mm。Padegimas等发现，无论是否解剖复位，在距离内侧距弧顶12mm内，位于肱骨头内下25%区域内螺钉均可对肱骨内侧距起到一定的支撑作用。

轻度内翻嵌插并结合内侧距螺钉固定可有效维持复位至骨折愈合，避免手术时为追求解剖复位而进行大范围软组织剥离来显露骨折断端。

最近几年有万向肱骨距翼状锁钉板，有骨质疏松骨水泥加强型锁钉板，有内侧支撑板，有腓骨段支撑板等。

三、最后做手术

经典胸大肌——三角肌入路

简单暴露

见肱骨头完全游离

不可为了追求解剖复位

过多剥离软组织

反而得不偿失

克氏针临时固定于关节盂

使用不可吸收缝合线

分别在冈上肌，冈下肌，肩胛下肌止点处，置不可吸收缝合线

辅助复位

复位后用克氏针临时固定

然后多角度透视

最后使用肱骨近端锁钉板

透视定位钢板位置，以优化距螺钉距头颈交界处边缘和顶点的距离。距螺钉应位于肱骨头下方 12 毫米或 25% 以内。

应放置锁定螺钉，以最大限度地增加并入固定肱骨头。至少应将 5 颗螺钉置入肱骨头内，越多越好。增加固定点的数量可以提高在载荷下对固定失败的抵抗力。

六个固定点被证明优于三个近端螺钉。然而，只要结构中包含一个距螺钉，五个和七个近端螺钉之间没有发现统计学差异。

 对于距螺钉，螺钉长度应在距软骨下骨 5 mm 以内。额外的螺钉长度优化需要进一步研究，因为在使用更长的螺钉最大化固定强度与防止关节表面螺钉传出之间需要的良好平衡。

注意:在钻孔时，应使用“敲门”技术，术者来回往复地敲击式钻孔，感受钻头在松质骨和软骨下较为致密的松质骨中不同的手感，确定钻孔的深度

遗憾的是，打了一枚皮质骨螺钉，没有更换为锁钉

有一孔锁钉

无法有效固定骨块

就用了一枚普通螺钉

术中感觉吃到了骨块，牢固，就没有更换

看着不好看

文献有研究称至少使用5枚肱骨头锁钉螺钉

本例除了肱骨距螺钉

肱骨头使用了6枚锁钉

理论上非常牢固

还有一个穿胸位，不清楚

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四、术后处理

1，45度～60度外展枕固定4周

2，2周内行肘，腕关，手关节功能锻炼。

3，2周后行肩关节适当功能锻炼。

4，愈合时间：大部分8-12周

5，随访：

近日电话随访患者自诉：

无疼痛

活动可

工作忙

没时间来院复查

内固定尚未拆除