甲状腺疾病术后辅助治疗知识汇总

术后哪些病人需要做131I治疗？

核素碘治疗：核素碘131I可被γ-照相机探测，但组织对γ-射线的吸收甚微，而对甲状腺滤泡或癌肿起毁坏作用的都是高能量且射程仅0.5cm的β射线。

口服核素碘后上消化道能迅速吸收，经血循环到达某些组织并浓集，且以功能性钠-碘迁移（Sodiurn-iodidetransporter, NIS）表达，最后由尿排出，病变组织的滤泡越多，疗效也越好。甲状腺乳头状癌摄碘较好，疗效也较好；髓样癌摄碘甚少或几乎不摄碘，故疗效较差；未分化癌不摄碘，故几乎不用核素碘治疗。

①分化型甲状腺癌的核素碘治疗：某些DTC，如乳头状癌，核素碘治疗具有良好的疗效，但必须在至少甲状腺全切或甲状腺近全切术后才能发挥其最大作用，即只能作为DTC的辅助治疗。

由于核素碘伴有一定的不良反应，因此，DTC术后是否均须行核素碘治疗仍有争论，分化型甲状腺癌10年生存率已相当高，而且Crile（1988年）认为抑制疗法的疗效与核素碘相仿。近年来越来越多的学者重视核素碘的治疗，但因其对低分化及未分化甲状腺癌的疗效极差，故此类患者较少应用。

根据治疗目的，核素碘的治疗可分为甲状腺切除术后的消融（ablation）疗法，及发现转移而无法再手术的内照射治疗两种。

A．消融疗法：消融疗法系在DTC作甲状腺近全切除术后，应用核素碘销毁残留的正常甲状腺，达到甲状腺全切除的目的，而无甲状腺全切除术的众多并发症，如甲状旁腺功能减退，且无须另外再服用核素碘及其他准备，通常可发现以2mCi小剂量131I所作的诊断性扫描不能探及的病灶，可发现24%～39%术中及胸片不能发现的转移灶，故兼有进一步诊断转移灶的作用。

采用消融疗法的意义在于：甲状腺癌本身系多病灶性，根据甲状腺全切除标本的连续病理切片证实，对侧腺体的隐性癌肿发生率高达10%～25%，甚至80%，因此可选择以核素碘消融甲状腺近全切除术后残留的腺体，既可达到全切除的目的，消除所有腺内隐性病灶，又可避免甲状腺全切除的并发症，还可发现难以发现的早期转移病灶，并及早进行治疗，若术后采用消融治疗，可减少此种转化的可能。

a．指征：分化型甲状腺癌初次手术仍残留部分甲状腺时。

b．消融时机：通常以术后2～3周最为恰当，TSH增高达30μU/ml，局限性转移灶或残留的病灶摄碘能力最强，＞50μU/ml时，反而抑制核素碘的吸收。

c．消融剂量消融成功的指标为：48h摄碘量＜1%；消融后甲状腺扫描不显影。

在一定范围内，核素碘的剂量与消融的有效率成正相关，100～150mCi有效率为85%～95%，过大的剂量并不增加疗效，由于初次剂量越大，消融有效率越高，重复治疗次数减少，Balc等建议初次应用核素碘的合适剂量应≥30mCi, Beieraltes认为，当服用1～5mCi的核素碘，进行诊断性扫描不能显示隐性转移灶时，特别是术前摄碘率＜4%时，须应用100～149mCi大剂量核素碘治疗，初次治疗宁可应用较安全的剂量，必要时在初次核素碘治疗6～12个月后，再追加75～100mCi或分次消融治疗，以求安全有效。

B．不能切除的原发灶，或发生颈部淋巴结转移时，或伴肝转移以及不能手术的原发病灶，只要局部能摄碘均可采用核素碘治疗，然后再用较大剂量的核素治疗，剂量依临床表现而定，最大剂量为800～1000mCi，但副作用极大。

核素碘治疗对复发癌、尤其是有约70%的甲状腺滤泡状癌有效，对儿童、具摄碘功能的甲状腺乳头状癌肺转移时，应用核素碘治疗后，10年生存率可达74%，而无摄碘功能者仅6%，在DTC伴骨转移患者，5～10年生存率在核素碘治疗的具摄碘功能者为79%，而不摄碘者仅为55%。

甲状腺癌的摄碘率明显影响核素碘的疗效，年轻者甲状腺癌的摄碘率高于年老者，伴有轻度甲状腺功能减退者的转移灶常易吸碘，其中30～50μU/ml为最佳，可抑制甲状腺释放碘而不改变碘的摄取功能，故可增加核素碘的疗效，＞50μU/ml时反而与摄碘率成反比。此外，核素碘的疗效还与以下因素有关：a．非浸润性而有淋巴结转移者的核素碘的疗效较好，而浸润性的DTC疗效较差，但被核素扫描发现的小灶性肺转移疗效较好，可减少50%的死亡率，而其他影像学发现的肺转移灶，死亡率是核素扫描发现小灶性肺转移的6倍，疗效更差，治愈率仅7%，而改善率仅36%。对治疗后水肿造成的神经损害，可应用肾上腺皮质激素或重组人类促甲状腺素（rhTSH）预防，防止严重的后果产生。

②髓样癌的核素碘治疗：家族性甲状腺髓样癌ⅡA型（MENⅡA）的预后较散发性好，散发性为55%,10年生存率仅50%，又作甲状腺全切除者，10年生存率达95%以上。

通常认为髓样癌不摄取碘，核素碘对其治疗无效，当残留腺体内癌肿复发，尽管导致髓样癌的C细胞不摄碘，但正常甲状腺滤泡具摄碘功能，可照射附近C细胞，所谓旁观（bystander）效应达到一定的疗效。但也有人对此效应持反对意见。

若初次手术发现肿瘤局限在腺体内，未作甲状腺全切除而术后血清降钙素增高，说明残留腺体内可能有隐性病灶，核素碘仍可作为有价值的辅助治疗，并大多能延长生存期，对残留的局灶性病灶可用150mCi的核素碘治疗，但疗效不可靠；如为骨转移，核素碘治疗并不适用，因转移灶内只有不摄碘的癌变C细胞，而没有具摄碘功能的正常甲状腺滤泡。

甲状腺癌需要放疗吗？

放射治疗：放射治疗（即外照射治疗）对控制甲状腺癌的残留病灶及某些转移灶有一定疗效，特别是对一些不摄取核素碘的病灶，如梭形细胞及巨细胞癌更是理想治疗方法，可与核素碘治疗联合应用，可采用放射线治疗，亦可用外放射治疗。

①指征：放射治疗的最佳指征是经过手术但残留了不摄碘的病灶，但对完全不能手术切除的病灶疗效较差。

以下情况是放射治疗的常用指征：A．不摄取核素碘的颈中部，不论病灶是否摄碘，均以放射治疗的疗效较好；E．脑转移及其他疗法无效的肝转移病灶；F．为减轻软组织压迫所致致命症状者，如上腔静脉受压综合征；G．对某些巨大甲状腺癌为增加切除率及提高疗效的某些术前治疗；H．作为贯序或联合化学疗法的一部分，如甲状腺淋巴瘤，特别是甲状腺未分化癌。

②治疗剂量及疗程：对甲状腺淋巴瘤的放射剂量为4～5周内45Gy，对其他甲状腺癌的治疗剂量均较大，多在7.5周内应用70Gy以上。

③疗效：放射治疗的疗效与病理类型有关。A．分化型甲状腺癌：DTC的预后较好，Mayo医院报道在确诊时无远处转移，25年生存率达94.5%；而197例滤泡状癌为75.2%，这类病人术后无须放射治疗。

B．髓样癌：局部放射治疗对髓样癌的疗效尚有争议，10年局部无复发的无瘤生存率达86.5%，仅对有骨转移的疗效较好，能延长75%病人的生存期，5例肿块缩小＞50%，一例获完全缓解，生存期达6年，另一例生存期4年，5例3年后死亡。放射治疗对骨转移所致的疼痛及区域转移所致的症状有一定的缓解作用。

C．未分化癌：甲状腺未分化癌的预后极差，1年生存率仅0～20%，单独放射治疗的疗效也不满意，中位生存期约3～7个月，部分病例甚至在6周内应用60Gy仍无效，1年生存率仅6%，以维持治疗期间的气道通畅，有生存期延长数年的报道，但治疗的并发症甚多。如果能手术切除，特别是未侵及甲状腺包膜者，手术切除能明显延长生存期，因此局限于腺体内的未分化癌仍以手术为主，放射治疗为辅，放疗不延长生存期。

D．原发性甲状腺淋巴瘤：原发性甲状腺淋巴瘤较少见，仅占甲状腺肿瘤的4%～8%，占淋巴瘤的1.3%，几乎均为B细胞淋巴瘤，常伴慢性淋巴性甲状腺炎，早期患者术后宜辅以放射治疗，在4～5周内总剂量40～50Gy，可控制局部病灶，疗效良好，应联合化学治疗，以增强局部疗效及预防远处转移。

术后哪些病人需要做化疗？

化学治疗：甲状腺癌对化学治疗的敏感性及疗效不及核素碘及放射治疗，大多只能起局部缓解作用，单药治疗的疗效更差，特别是对核素碘及放射治疗不敏感者，可用于甲状腺癌综合性姑息治疗。对晚期甲状腺癌或未分化癌可试用环磷酰胺。

毛霉素（manumycin）为法尼基（famesyl）-蛋白转移酶抑制药，常单独或与其他药物（如paclitaxel）联合用于治疗未分化性甲状腺癌。

近年来开始试用的单克隆抗体靶向治疗（targeted therapy of monoclonal antibodies）可能是治疗甲状腺癌（主要是髓样癌）的一种新途径（如抗CEA放射标记的抗体）。

有人试用生长抑素类似物和干扰素治疗甲状腺髓样癌，有一定疗效，化疗药物与免疫调节药合用，可提高机体免疫力，加强抗癌效果。

①分化型甲状腺癌的化学治疗：对核素碘及放射治疗不敏感或有手术指征的进展期DTC，特别是伴肺转移患者，化学治疗有一定疗效，有效率为17%，但无1例显效，其中11.6%获显效，2年以上生存率达10%,5%患者停药后仍存活。

②髓样癌的化学治疗：大多数甲状腺髓样癌的预后较好，但约有20%病人进展迅速，出现远处转移，预后欠佳，即APUDamineprecursoruptakeanddecarbo xylation）肿瘤，如多柔比星（阿霉素），疗效可达15%～30%，单药治疗的疗效不及联合用药。

③甲状腺未分化癌的化学治疗：甲状腺未分化癌的预后极差，虽对化学治疗的疗效较差，但仍有一定的反应，反应率达33%，而单用多柔比星（阿霉素）的反应率仅5%，平均年龄68岁，2例生存超过两年。因此，对治疗方法匮乏的进展期未分化癌，在放射治疗无效或不宜应用时，化学治疗不愧为可能有效的方法。

④原发性甲状腺淋巴瘤的化学治疗：原发性甲状腺淋巴瘤的化学治疗与淋巴瘤相似，8年生存率达100%。



如何评估甲状腺癌术后有无复发和转移？

血清生化检查有助于甲状腺癌的诊断及术后随访。

（1）甲状腺球蛋白（thyroglobulink, TG）测定：TG值＞10ng/ml为异常，如单纯性甲状腺肿，也可发现血清TG升高，故TG不能作为肿瘤标志物用于定性诊断。或虽有甲状腺残存，但131I治疗后甲状腺不再存在，应不再有TG，若经放射性免疫测定，发现TG升高，则表明体内可能有甲状腺癌的复发或转移，TG可作为较具有特异性的肿瘤标志物，用作术后的动态监测，了解体内是否有甲状腺癌复发或转移，仍有甲状腺残留，则检测TG仅能作为参考。

（2）降钙素测定：正常人血清和甲状腺组织中降钙素含量甚微，放射性免疫测定降钙素的水平为0.1～0.2ng/ml，大多数＞50ng/ml，血清降钙素明显升高为阳性，正常人无此反应，但降钙素对血钙水平的调节作用远不如甲状旁腺激素强大，故血清钙水平大多正常，患者无骨质吸收的X线表现，如血清降钙素恢复正常，说明髓样癌病灶切除彻底；如血清降钙素仍高，表示仍有肿瘤残留或已发生转移，有助于及早发现肿瘤复发，提高治疗效果，增加存活率。

（3）甲状腺功能检测：甲状腺癌患者都应进行甲状腺功能检测，包括血浆PBI，血清T3T4、TG、TGAb等。

来源：《甲状腺知识与问答 》 罗东林主编 出版社：华龄出版社 出版时间：2016-12