发热22天 + 腰腿疼痛，这个疾病一定不能忽略
感谢 @河北青县人民医院 呼吸与危重症医学科 金玉珍 分享的病例：
患者：男，78岁，因「间断发热22天」入院。
简要病史：患者于 22 天前无明显诱因出现发热，体温最高达 38.5℃，伴头部昏沉，无鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，于我院门诊查血常规：白细胞 1.66×109/L，中性粒细胞绝对值0.9×109/L，血红蛋白149 g/L，血小板 96×109/L。CRP149.2mg/L，SAA>200g/L，降钙素原0.13ng/ml。2022年9月1日 以「白细胞减少」收入院。
既往史：高血压病史2年，近期未服药，诉血压偏低，腰腿痛病史2个月，2022-8-5院外针灸治疗。
体格检查：T 37.0℃。浅表淋巴结不大，双肺未闻及干湿性啰音，心率 70 次/分，律齐，无杂音，肝脾未触及，双下肢无水肿，下腰段叩击痛明显，并向左下肢放射。
入院后：
2022-9-1胸部CT：右肺炎症。
2022-9-1腰椎CT：腰5椎体前后缘骨质连续性欠佳，椎体边缘密度不均并骨质增生改变，腰4椎体前缘骨质欠规整，腰椎骨质增生，腰4-5椎间隙积气。
脊柱手足外科会诊，考虑椎间隙感染，办理转科治疗。
转入骨科后：
予头孢哌酮舒巴坦（舒普深）控制感染、升高白细胞、止痛、护胃等相关治疗。患者仍反复发热，无好转，血培养阴性。
2022-9-12行支气管镜检查，诊断支气管支气管炎性改变，右肺下叶基底段、背段行灌洗，灌洗液未偶见革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌，未找到真菌，未找到抗酸杆菌。
2022-9-15查腰椎MRI：腰4、5椎体骨髓水肿，腰4-5椎间盘水平椎管继发性狭窄，双侧竖脊肌部分肌束水肿。完善抗核抗体15项、血管炎四项、γ-干扰素释放试验、布鲁菌病抗体四项均正常，G+GM试验阴性，PPD试验阴性，肺癌四项、肿瘤标志物正常。患者反复发热，无好转。
2022-9-25复查胸部CT：右肺炎症首为考虑，双肺粟粒状及絮状高密度影，-支气管肺炎？粟粒性肺结核？结合肺部影像，考虑血性播散型肺结核，故于2022-9-26转入我科拟行抗结核治疗。
转入呼吸与危重症医学科：
复查血常规大致正常。肝功能：谷丙转氨酶68U/L，谷草转氨酶115U/L，白蛋白23g/L，提示肝损害，低蛋白血症，目前肝功能不能应用抗结核药物治疗，予护肝、纠正低蛋白血症治疗，患者腰痛明显，予对症止痛治疗。
2022-9-27再次行支气管镜检查，支气管镜肺泡灌洗液送金域检验tNGS，找到结核分支杆菌复合群，均一化序列数1410，同时血NGS灰色病原信号列表中找到结核分支杆菌。诊断肺结核成立。
2022-9-29复查肝功能：谷丙转氨酶507,U/L，谷草转氨酶762U/L，白蛋白26.3g/L，乙肝五项、丙肝抗体正常。腹部超声：肝囊肿，肝内门-体分流可能，脾大，双肾囊肿。患者肝功能异常，不予联合抗结核治疗，继续护肝、改善肝功能。
提问：
1、当肝功能异常遇上血行播散型肺结核该如何选择抗结核治疗？
2、对于脊柱的结核感染病灶的处理，常规抗结核治疗或手术？
