病例“阵发性胸痛，伴头晕头昏1周”病例分析分享

患者性别：男

患者年龄：71岁

主诉：因“阵发性胸痛，伴头晕头昏1周”入院。

简要病史：现病史：患者近1周来无明显诱因下发作胸闷、胸部隐痛不适，位于胸骨后约患者半掌大小，胸部有紧缩感，持续1-2分钟后自行缓解，无出汗，伴头昏头晕，发作晕厥一次，未跌倒，无呕吐，无抽搐，无肢体乏力，昨日来院就诊，收住入院进一步诊治。刻下：患者神志清，有阵发性头昏头晕，胸闷不适，纳寐可，大小便正常。

既往史：患者既往有“高血压”病史6年，服用“拜新同”，自诉血压控制尚可，有“高血脂、痛风”病史。否认“糖尿病”病史等、传染病史及其密切接触史。无外伤、手术史。无输血史。无中毒史，否认药物、食物过敏史及其他。预防接种史按计划进行。

辅助检查：实验室与器械检查：CT胸部：两肺小结节，随访。新型冠状病毒核酸检测：新型冠状病毒核酸阴性。

图1 双肾输尿管+前列腺+肝胆胰脾超声检查报告

图2 心脏超声+头颅磁共振检查报告

图3 血管CT检查报告

图4 血常规检查报告

图5 心梗三项+心力衰竭定量测定检查报告

图6 甲状腺+前列腺癌相关标志检查报告

图7 大生化检验组合检查报告

图8 凝血功能检查报告

图9 急诊电解质+急诊凝血功能检查报告

临床诊断：中医：1、胸痹心痛； 2、痰瘀互结证。

西医：1、急性非ST段抬高型心肌梗死；

2、冠状动脉粥样硬化性心脏病；3、脑动脉供血不足；

4、高血压病2级（极高危）；

5、腔隙性脑梗死；

6、痛风；

7、高脂血症；

8、低钾血症；

9、脂肪肝。

治疗经过：入院后完善相关辅助检验检查，中医以急则治标，缓则治本原则；西医予降血压，调脂，抗血小板，改善血循环等治疗。2021-12-29，CT血管：冠状动脉粥样硬化表现：左前降支（LAD）近段管壁非钙化斑块，管腔重度狭窄；中段关闭钙化、非钙化、混合斑块，管腔重度狭窄。左回旋支（LCX）近段管壁非钙化斑块，管腔轻度狭窄。第二钝缘支（OM2）管壁钙化、非钙化斑块，管腔中度狭窄。请心内科会诊后建议行冠脉造影明确诊断，转我科后2021.12.31在心导管室行冠状动脉造影+支架置入术。造影显示：冠状动脉分布呈均衡型，左前降支近段至中远段弥漫性狭窄，近段最狭窄处约90%；左回旋支钝缘支发出后60%局限性狭窄；右冠状动脉未见明显狭窄。与患者及其属沟通后，干预左前降支，植入3枚支架。术后继续予抗血小板，抗动脉粥样硬化等治疗。经治好转，予出院。

讨论：患者老年男性，入院诊疗计划：1、拟查项目：心梗三项、三大常规、大生化组合、肿瘤指标、甲功、心脏彩超、颈动脉彩超、双肾输尿管、肝胆胰脾彩超、心电图、冠脉CT、头MR等。2、中医以急则治标，缓则治本原则，予豁痰化瘀止痛之剂，拟豁痰化瘀汤：瓜蒌15g薤白109g石菖蒲10g苍术10g陈皮10g丹参20g川芎15g土鳖虫6g 5付常规煎服。3、西医治疗予拜新同控制血压，阿托伐他汀调脂，拜阿司匹林及氯吡格雷抗栓，丹参多酚酸盐改善微循环，法莫替丁护胃对症处理。4、老年病科护理常规，一级护理，低盐低脂饮食；5、患者有多种基础疾病，易并发心脑血管意外，告知患者病情及预后。

患者以“胸痛”为主症，伴头昏头晕属祖国医学“胸痹”的范畴，病因由年老，气虚血行无力，气不化津，聚津为痰，痰瘀互结发为本病。病位在心，病性属本虚标实，病机总括痰瘀互结。当和中风-中经络相鉴别，后者多有肢体无力，口舌歪斜等症。