不是所有他汀都能用于降脂治疗，尤其针对这类患者！

（本文首发于丁香园心血管时间，作者：彭文锋）

临床工作中，有时会碰到一些患者因胆固醇较高，医生予口服辛伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀等治疗。

对于心血管疾病风险高危人群，需高强度降胆固醇治疗（LDL-C 较基线水平下降 50% 以上），这些他汀是不适合的，我们来看以下几个病例。

表. 国内各类他汀降胆固醇效果对照表

病例 1

男性，40 岁，身高 156 cm，体重 47.2 kg，BMI 19.4 kg/m²，血压 100/60 mmHg，不吸烟饮酒，父亲高血压，2 型糖尿病，脑梗病史（58 岁）。

患者 LDL-C 4.82 mmol/L，接近 4.9 mmol/L，同时有早发心血管疾病家族史（父亲 58 岁脑梗），心血管疾病风险高危，应启动他汀降胆固醇，目标 LDL-C < 2.6 mmol/L，同时较基线水平下降 50% 以上，最终目标值 < 2.41 mmol/L。嘱口服瑞舒伐他汀 10 mg/天。

但患者依从性差，后自行改为普伐他汀 40 mg/天口服，普伐他汀国内说明书 1 日最大剂量为 40 mg，降 LDL-C 幅度为 38%，理论上推算，其无法把 LDL-C 降至 2.41 mmol/L 以下（4.82 - 4.82 × 38% = 2.99 mmol/L），嘱后期换成瑞舒伐他汀 10 mg/天，1 月后复查血脂。

病例 2

男性，56 岁，身高 177 cm，体重 75.5 kg，BMI 24 kg/m²，血压 118/80 mmHg，不吸烟，间断饮酒。父亲有高血压，脑梗病史（60+ 岁）。

高血压 5～6 年，口服氨氯地平 5 mg/天，氯沙坦 50 mg/天。

1 年前颈动脉超声：右侧颈内动脉起始处斑块，左侧颈总动脉斑块，左侧椎动脉斑块；胸部 CT 示：主动脉、冠状动脉左支管壁散在钙化斑块。口服匹伐他汀 2 mg/天治疗。

根据未服他汀前血脂水平计算 10 年心血管疾病风险为 6.4%，归类为低-中危人群，但伴冠脉钙化明显，钙化积分 > 100 分，接近 300 分，应重新归类为中-高危人群，LDL-C 最好降低 50% 以上（< 3.69 - 3.69 × 50% = 1.85 mmol/L）。

匹伐他汀 2 mg/天降 LDL-C 幅度为 38%，实际降幅为（3.69 - 2.38）/3.69 = 1.31/3.69 = 35.5%，匹伐他汀 4 mg/天降 LDL-C 幅度为 41%，无法达到预期目标值。

建议改瑞舒伐他汀 10 mg/天口服，同时冠脉钙化积分 > 100 分，低出血风险人群，可以联合阿司匹林 100 mg/天口服，进一步降低心血管疾病风险。

病例 3

男性，51 岁，身高 175 cm，体重 74 kg，BMI 24.2 kg/m²，血压 118/80 mmHg。运动少，既往吸烟，15 包/年，戒烟 20 年。

本例 LDL-C > 4.9 mmol/L，无需计算 10 年心血管疾病风险，直接归类高危人群，同时冠脉钙化积分 > 0，Lp(a) 也明显升高，> 500 mg/L，属于极高危人群，当时口服匹伐他汀 2 mg/天治疗，6 个月后复查血脂：

患者 LDL-C 实际下降 18.7%，远未达到指南要求的 50% 以上，此患者应初始直接最高强度他汀（瑞舒伐他汀 20 mg/天）+ 依折麦布 10 mg/天降胆固醇，目标低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C < 1.8 mmol/L，ApoB < 0.8 g/L。

如 4～6 周后未能达标，可以加用 PCSK-9 抑制剂。监测冠脉钙化积分，如进展至 ≥ 100 分，可以加用阿司匹林抗血小板。

小结

部分他汀，如匹伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀及氟伐他汀，即使使用说明书最高剂量也无法将 LDL-C 降低 50% 以上，对于心血管疾病风险高危人群，这些他汀不宜选用。

建议直接应用阿托伐他汀 20～80 mg/天或瑞舒伐他汀 10～20 mg/天（阿托伐他汀半衰期 15～30 小时，瑞舒伐他汀半衰期 19 小时，两者对胆固醇合成限速酶 HMG-CoA 还原酶的抑制作用明显强于其它他汀，降胆固醇作用更强）。必要时联合依折麦布 10 mg/天，以尽快达到指南要求的 50% 以上下降幅度。

参考文献：

1. 2016 中国成人血脂异常防治指南。

2. 2018 AHA/ACC 血脂管理指南。

3. 2019EAS/ESC 血脂管理指南。

4. Carl E Orringer, etc. The National Lipid Association scientific statement on coronary artery calcium scoring to guide preventive strategies for ASCVD risk reduction.J Clin Lipidol. Jan-Feb 2021;15(1):33-6.

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投稿：wangliya1@dxy.cn