房颤电复律后，抗心律失常药物如何选择？| GW-ICC 2022

目前提倡的房颤综合管理，旨在降低全因死亡风险、减少卒中/大出血/心血管死亡等，帮助患者获得更长远的收益。因此对于有可能恢复窦性心律的患者尽早恢复窦律是至关重要的。

转复窦律的房颤患者在不服用抗心律失常药物（AAD）时，房颤复发比例较大。因此选择合适、安全、有效的 AAD 用于转复窦律房颤患者的窦律维持有较大意义。

在第 33 届长城心脏病学大会上，来自武汉大学人民医院心内科的吴刚教授就「房颤电复律后 AAD 治疗选择」一题做了精彩分享。

1、房颤电复律的适应证

• 血流动力学不稳定的房颤；

• 预激综合征旁路前传伴快速心室率的房颤；

• 有严重症状的持续性或长程持续性房颤。

2、房颤电复律后的治疗

• 对于初发房颤或血流动力学不稳定的房颤：进行 AAD 治疗，维持窦性心律，尽早开启抗凝治疗；

• 预激综合征合并房颤，尽早行射频消融；

• 持续性和长程持续性房颤，可择期行导管消融。

3、房颤电复律后 AAD 的选择

01 电复律后使用 AAD 的原因

• 多数阵发性房颤或持续性房颤，恢复窦性心律后房颤复发风险很大。

• 有针对性地改变生活方式、控制心血管危险因素及使用 AAD 可减少房颤复发率、缩短持续时间。

• 早期诊断为房颤的患者，节律控制比室率控制更优。

02 电复律后 AAD 的选择注意事项

• 药物使用的安全性和有效性都很重要，但对于长期口服 AAD 的患者，安全性尤为重要。

• 判断药物安全性需仔细分析心电图改变，检测 PR、QT 及 QRS 间期，识别药物所致心律失常风险。

03 节律控制药物的选择

2016 年欧洲心脏病协会（ESC）相关指南推荐氟卡尼、决奈达隆、普罗帕酮、索他洛尔及胺碘酮作为房颤治疗药物。

其中决奈达隆主要预防没有心衰的稳定型冠心病患者房颤复发，而胺碘酮则用于预防心衰患者房颤复发。但是要注意相比其他类型的 AAD，胺碘酮的心外毒性作用更强，因此要慎重选择胺碘酮作为房颤节律控制治疗。

* 指南首先指出在进行 AAD 选择时首选要考虑合并疾病、心血管危险和潜在的严重致心律失常作用、心外毒性作用、患者意愿和症状负荷。同时指出胺碘酮心外毒性作用常见且随时间而增加，因此对于其他药物能够适用的患者首先要选择其他 AAD。

• 胺碘酮

- 对于阵发性房颤和持续性房颤，胺碘酮窦性心律维持效果最佳，对于伴有明显左心室肥厚的心衰和冠心病患者，胺碘酮应作为首选。

- 注意事项：1）与其他延长 QT 间期药物联合使用需谨慎；2）与华法林及地高辛联用要减少剂量；3）与他汀联合使用时有增加肌肉疾病风险；4）每个月要复查肝、肺及甲状腺毒性；5）QT 间期超过 500 ms 禁用；6）甲状腺功能异常患者禁用。

• 普罗帕酮

- 作为一线 AAD 常用于非心脏器质性病变患者。

- 注意事项：1）可能增加华法林及地高辛血药浓度；2）QRS 间期大于基线 25%、左束支传导阻滞或其他传导阻滞 QRS 时限 > 120 ms 患者要停用；3）存在房室传导功能障碍患者慎用；4）合并严重肾脏、肝脏疾病、缺血性心肌病、心衰或哮喘患者禁用。

• 索他洛尔

- 如果剂量 > 160 mg/d，只有 III 类效应。

- 2% 患者会出现剂量相关的尖端扭转型室速（Tdp）。

- 随着使用剂量增加，钾通道阻断效应增加，导致 Tdp 风险增加。

- 注意事项：1）QT 间期超过 500 ms 或起始剂量下 QT 间期延长 > 60 ms 应停用；2）禁用于心衰、严重左心室肥厚、QT 间期延长、哮喘、低钾血症及 CrCl < 50 mL/min 患者。

• 决奈达隆

- 节律控制方面效果不如胺碘酮，但心外不良反应少，安全性明显优于胺碘酮。

- 能减少阵发性/持续性房颤患者心血管住院率和死亡率。

- 与代偿性心衰或永久性房颤的死亡率增加有关。

- 使用时血清肌酐会适度增加，但是与肾功能的改变并无直接关系。

- 注意事项：1）禁用于永久性房颤患者；2）与洋地黄或 β 受体阻滞剂联用时应当减量；3）QT 间期超过 500 ms 或起始剂量下 QT 间期延长 > 60 ms 应停用；4）心功能 NYHA 分级 IV 或不稳定心衰患者禁用；5）不能与 QT 间期延长的药物或者维拉帕米、地尔硫䓬联用；6）CrCl < 30 mL/min 禁用；7）禁止与达比加群联用。

4、总结

• 转复容易维持难：AAD 转复阵发性房颤成功率可达 80～90%；但远期（1 年以上）维持窦性心律只有 30%～50%；

• AAD 抗心律失常作用和致心律失常作用共存；

• 现有药物改善预后效果欠佳：AAD 对心血管事件及预后改善不尽人意。