摒弃“造影无狭窄即排除心肌梗死”传统观念，了解非阻塞性心肌梗死的诊疗

本文来源：心希望快讯

冠心病是危害人类健康的第一大类疾病，其中急性心肌梗死（AMI）是最为严重的一种类型，给人类的生命造成了巨大的威胁。按照以往的认知，AMI的病因是冠脉闭塞所致，治疗手段也主要是冠脉支架植入治疗。但在临床实践中发现，在AMI人群中约有6%-8%的患者冠脉造影显示未见明显狭窄，我们把这一特殊类型AMI称为非阻塞性心肌梗死（MINOCA）。“冠脉没有阻塞性狭窄即可排除心肌梗死”的传统观念亟待改变，本文将简要阐述MINOCA的定义、发生机制、临床预后以及治疗手段。

MINOCA的定义及诊断

相较于冠脉内血栓形成所致血流中断引起的心肌缺血坏死，MINOCA则是冠脉无显著狭窄（狭窄度＜50％）的急性心肌梗死。

2O19年美国心脏病协会（AHA）发布《冠状动脉非阻塞型心肌梗死(MINOCA)患者的诊断和管理)》^[1]，首次提出了MINOCA标准的诊断流程：（1）存在心肌酶学的动态改变及缺血表现，临床诊断为心肌梗死，同时造影无显著性的狭窄（狭窄＜50％）。排除其他如败血症、肺栓塞等同样可导致肌钙蛋白升高的非心源性替代诊断，此时可初步诊断为MINOCA；（2）排查造影是否存在遗漏的冠脉狭窄及较难判断的模糊影像（如冠脉血栓栓塞、自发性夹层等）。此外，需通过左室造影、超声等检查，排除Takotsubo综合征、心肌炎及心肌病等非缺血性的心肌损害；（3）排除其他替代诊断，判断由缺血性病因导致的非阻塞性心肌梗死，为进一步明确并完善MINCOA的病因诊断，可行以下检查，包括心脏磁共振检查(CMR)以明确心肌梗死及定量分析梗死范围；冠脉内影像检查主要有腔内超声(IVUS)及光学相干断层成像(OCT)等检查，明确MINOCA是否由心外膜冠脉病因所致，包括斑块破裂、斑块侵蚀、钙化结节、血栓以及自发性冠脉夹层；冠脉痉挛激发试验、微循环阻力指数、冠状动脉血流储备等冠脉功能学的评估手段，明确是否存在冠状动脉痉挛及微循环障碍性疾病：当以上检查均无法诊断时，可考虑行冠状动脉血流储备分数(FFR)检查。

简化诊断流程为：（1）排除诊断，排除其他使得肌钙升高的非心源性病因：（2）可能的诊断，排除非缺血性心肌损伤以及遗漏的冠脉狭窄等：（3）明确诊断，利用心血管影像学进行下一步的病因血诊断。

MINOCA的病理生理学机制

01、动脉粥样硬化相关病因

动脉粥样硬化相关病因主要包括斑块破裂、斑块侵蚀与钙化结节三大类，最终结局均是动脉粥样硬化斑块继发血栓形成，从而阻塞冠脉血流，造成心肌梗死。

斑块破裂

斑块破裂是阻塞性心肌梗死的最主要发病机制，同样也是MINOCA的主要发病机制，主要致病机制为粥样硬化斑块脂质核心表面薄纤维帽破裂，释放大量坏死物质，引起机体凝血级联反应，继发形成血栓阻塞冠脉。一项前瞻性研究^[2]纳入38例MINOCA患者，所有患者均接受OCT联合心脏磁共振成像(CMR)检查，结果显示21％的患者为斑块破裂，且OCT图像表现斑块破裂特征或血栓的患者，倾向于表现为CMR延迟钆增强，提示更多的心肌发生缺血梗死。

斑块侵蚀

斑块侵蚀同样是MINOCA患者中的一类重要病因学机制。斑块侵蚀是由于冠脉内皮剥脱，内皮下致血栓形成因子导致继发血栓形成，从而阻塞冠脉导致心肌梗死。斑块侵蚀的基础病变通常为厚而完整的纤维帽，且斑块中常有大量平滑肌细胞、透明质酸和少量的炎症细胞，脂质核心小或无。

钙化结节

0CT下钙化结节定义为纤维帽的破裂，伴有结节样钙化突入管腔和血栓，或是病变近端或远端的可见实质性钙化。既往有相关小样本研究证实钙化结节可能与MINOCA相关，但具体机制尚不明确。

02、非动脉粥样硬化相关病因

心外膜冠脉痉挛

冠脉痉挛定义为心外膜下冠状动脉发生的一过性强烈收缩（狭窄通常大于90%)，引起血管部分或完全闭塞，造成心肌的缺血甚至梗死。冠脉痉挛可继发于药物或毒素的刺激，也可由冠脉自身收缩节律异常或冠脉平滑肌高反应性收缩所致。冠脉痉挛性心绞痛通常导致心电图一过性缺血性改变，但需要注意的是，当冠脉痉挛并发其他病理因素（如血栓形成，心脏氧供需失衡等）或持续时间长的冠脉痉挛同样可导致MINOCA的发生。

自发性冠脉夹层

自发性冠脉夹层(SCAD)是MINOCA非动脉粥样硬化型病因的重要组成部分，是指与动脉粥样硬化或创伤无关，非医源性因素所致的心外膜冠脉夹层，表现为壁内血肿或内膜断裂导致冠脉壁内假腔形成，通过对真腔产生压迫而引起冠脉血流减少，在小于50岁的女性AMI患者中更为常见。目前其发生机制尚不明确，可能是一种内源性血管病变，有报道称其与多种基因突变有关。虽然大部分的SCAD表现为狭窄性心肌梗死，但仍有一部分表现为轻度狭窄(＜50%)的非阻塞性心肌梗死。

冠脉微循环障碍

微循环障碍导致的微血管心绞痛（也称为X综合征）定义为冠状动脉造影完全正常，但有稳定型心绞痛或心绞痛等同症状及有证据表明心肌缺血由冠状动脉血流储备(CFR)减少或微血管痉挛所致。冠状动脉微血管功能受损的客观证据包括：（1）CFR受损（给予腺苷的条件下，CFR＜2.0)；（2）乙酰胆碱刺激发试验期间存在和/或缺血性心电改变，但无心外膜冠脉痉挛；（3）微血管阻力指数＞25；（4）冠状动脉慢血流现象，定义为TIMI帧数＞25。

 MINOCA的高危因素及临床结局

MINOCA患者具有独特的临床特征：更少的传统心血管危险因索，如高血脂、高血压、糖尿病等；女性MINOCA更高发；以非ST段抬高心肌梗死多见。虽然MINOCA患者冠脉狭窄程度不重，但这并不意味着有更好的临床预后，关于MINOCA预后的研究结论虽尚有争议，但总的来说预后要好于阻塞性心肌梗死，但总体心血管不良事件再发风险也不低。这就提示临床医生需要更加重视此类人群的诊疗，制定更加个体化的治疗策略。

MINOCA的二级预防

MINOCA患者不推荐PCI治疗，目前关于MINOCA不同病因学机制的具体药物治疗尚无充足的证据，他汀以及ACEI/ARB类药物或有效。     

麝香保心丸注重血管整体保护，其作用机制包括扩张冠状动脉、保护血管内皮、抑制血管壁炎症、促进治疗性血管新生。麝香保心丸具有芳香温通、益气强心的功效，对微血管功能障碍有一定的治疗作用，并可减少X综合征患者心绞痛发作频次和严重程度，增强患者的运动耐量^[3]。

参考文献：

[1]  Tamis-Holland J E , Jneid H , Reynolds H R , et al. Contemporary Diagnosis and Management of Patients With Myocardial Infarction in the Absence of Obstructive Coronary Artery Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association[J]. Circulation, 2019.

[2]  Reynolds H R , Maehara A , Kwong R Y , et al. Coronary Optical Coherence Tomography and Cardiac Magnetic Resonance Imaging to Determine Underlying Causes of MINOCA in Women[J]. Circulation, 2020.

[3]  范维琥, 吴宗贵, 施海明. 麝香保心丸治疗冠心病心绞痛中国专家共识[J]. 中国中西医结合杂志, 2018, 38(2):9.