病例顽固性室速一例，想听听各位老师用药意见

1、老年患者，女，83岁，病程短。

2、主诉：胸痛4天

3、现病史：4天前，患者无明显诱因出现心前区隐痛，持续时间不能描述，稍微活动便觉气促明显，伴有头晕、出汗，伴有上腹隐痛，无胸部压榨感及濒死感，无放射痛及牵涉痛，无咳嗽、咯血、黑蒙、晕厥、畏寒、发热等表现，今日出现明显呼吸困难，伴有端坐呼吸，家属急诊送入我院。

4、反复咳嗽、喘息10余年，曾诊断“慢阻肺”，具体不详。有“高血压病”病逝10余年，最高达200/？mmHg，未规律服药。

5、查体：神志清楚，精神差，呼吸急促，端坐呼吸；颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阳性；双肺听诊呼吸音粗，双下肺闻及散在湿啰音及少许哮鸣音；心界扩大，心率138次/分，节律不齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音；上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张；双下肢呈轻度凹陷性水肿；余查体未见明显异常。

6、辅助检查如下：

刚入院时急诊心电图： 时间8：28分

入科后患者反复出现阵发性室性心动过速，期间有反复阿斯发作，每次准备电复律时，患者心律便转为窦性，所以没有电复律，下图是抓住室速发作间歇时机做的心电图：时间20：46

入科后首先给予胺碘酮注射液持续泵入转复心律，并予以阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板，呋塞米注射液利尿，钾镁激化液稳定心电等治疗。通过上述处理，患者仍有频繁的室速发作，期间出现无脉性室速发作一次，发作时患者阿斯发作，正准备电除颤，患者心律便恢复窦性。以下是入院化验：

因患者入院时病情危急，暂未安排其他辅助检查。

下面时入院第二日，10：23复查的心电图：

根据上述心电图，入院第二日，因患者仍有频发室早，故停用胺碘酮持续泵入，换用利多卡因注射液以1mg/h持续泵入，经利多卡因泵入后，患者室早及室速较前减少，但仍有反复发作，多以体位变动时诱发，期间因患者合并严重心衰，双下肺湿罗音明显，且心率较慢，未使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，非阿斯发作期间，患者血压均正常，或大于正常，最高达171/99mmHg。入院第二日约15：00，患者体位变动时再次出现室速、阿斯发作，立即行电复律转复，并给予酒石酸美托洛尔片25mg口服，泵入多巴胺注射液+呋塞米注射液（利尿合剂）利尿。下图时电复律后复查的心电图：

中午至夜间，患者仍有频发室早，短阵室速，多以体位变动时诱发，安静休息后可改善。复查电解质正常，K>4.5mmol/L。夜间我值夜班的时候，嘱患者安静休息，保持病房安静，嘱患者家属及护士尽量不要干扰患者，且停用了多巴胺+呋塞米注射液组成的利尿合剂，继续予以利多卡因以1mg/h持续泵入。整个夜间反复观察，患者室早及室速明显减少，平稳度过夜班。

因此患者不能排除急性心肌梗死，拟行冠脉造影及急诊PCI治疗，因我院条件有限，风险较高，建议患者转上级医院治疗，但患者拒绝。

欢迎大家讨论：1、患者频发室早、室速的原因或诱因是什么？

2、此类患者，在不行急诊PCI的情况下，频发室早、室速，用药怎么选择？

3、入院第三日，患者已使用沙库巴曲缬沙坦片50mg bid，螺内酯片、呋塞米片、酒石酸美托洛尔片，并继续使用阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、钾镁激化液，以及利多卡因持续泵入，下一步用药怎么调整？利多卡因持续泵入时间是多少？

谢谢大家！