读心神探：左主干闭塞的心电图表现

近日， J AMA I nt ernal Medicine 杂志发表了一个关于 左主干闭塞的心电图表现 的教学病例，一起来看看吧。

病情简介

患者，30余岁，既往有高血压病史。因4小时前突发急性胸痛至急诊就诊。

体格检查示患者血压、心率和呼吸频率分别为117/78mmHg、88次/分钟和20次/分钟。

入抢救室时的12导联心电图如下图所示。

高敏肌钙蛋白I水平为0.155 ng/mL（正常范围:＜ 0.034 ng/mL）。

BNP和血清电解质水平在正常范围内。

该患者被诊断为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），并被立即转运至导管室。

入抢救室时的12导联心电图：窦性心律；I、aVL和V2～V6导联ST段抬高；II、III和aVF导联ST段压低；V1导联ST段未抬高。

问题：入抢时的心电图有何表现？罪犯病变在哪里？

心电图解读与诊疗过程

入抢救室后的首张心电图显示窦性心律，I、aVL和V2～V6导联ST段抬高,II、III和aVF导联ST段压低；V1导联ST段未抬高。

冠状动脉造影显示左冠状动脉主干（左主干）急性完全闭塞，未观察到侧支循环。随后于左主干置入药物洗脱支架。

血运重建后的心电图显示窦性心动过速，I、aVL及V2～V5导联出现Q波。

患者于血运重建19天后出院。

讨论

左主干急性完全闭塞是一种罕见的灾难性事件，通常伴有心原性休克和恶性室性心律失常，可导致死亡。对于左主干急性完全闭塞的患者，尤其是伴有心源性休克的患者，主要目标是在稳定血流动力学稳定的措施（如主动脉内球囊反搏）下进行紧急再灌注治疗。

文献回顾显示，左主干急性完全闭塞有3种主要心电图模式。

第一种是典型的STEMI，心电图表现包括典型的心前区ST段抬高，受累的心前区导联数目不等，通常伴有I和aVL导联ST段抬高。此外，在左主干急性全闭塞的患者中，ST段抬高往往从V2导联开始而非V1导联。相反，在左前降支冠状动脉近端闭塞的情况下，ST段抬高也出现在V1导联。造成这种差异的原因是在左主干急性完全闭塞时，左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）冠状动脉均无血流。由于LCX闭塞导致后壁心肌缺血，ST段抬高出现在V7～V9导联，而相反的ST段压低出现在V1～V3导联，这抵消了LAD闭塞导致的V1导联ST段抬高。因此，V1导联ST段抬高支持LAD近端闭塞的诊断，而无ST段抬高支持左主干急性完全闭塞的诊断。本病例的心电图变化与该心电图模式相吻合。

第二种心电图模式是STEMI伴右束支传导阻滞（RBBB）及左前分支传导阻滞（LAFB）。LAD近段闭塞导致的STEMI模式，V1导联无ST段抬高，伴RBBB及LAFB提示左主干急性完全闭塞。

缺血可以引起ST段抬高并诱发传导阻滞。希氏束远端、右束支和左前分支由LAD的间隔支供应，左后分支由LAD的间隔支和右冠状动脉供应。因此，在RCA有血液灌注的情况下，左主干急性完全闭塞可以导致RBBB和LAFB。一项研究纳入25例左主干急性完全闭塞患者，其中80%的患者存在LAFB，52%存在RBBB。

第三种模式是非STEMI（NSTEMI）。此心电图模式包括广泛的ST段压低伴T波倒置（尤其是在V4～V6导联）和aVR、V1导联ST段抬高（抬高程度：aVR ＞ V1）。对于STEMI的诊断，必须满足在特定冠脉供血节段的2个连续导联上观察到ST段抬高。因为aVR和V1导联不相邻，所以这是一个NSTEMI的心电图图形。应该注意的是，这种心电图模式也可发生在左主干次全闭塞患者中。

当缺血严重且广泛时，心肌损伤几乎发生在整个左心室心内膜下，损伤电流将指向右肩，远离左心室心尖。因此，ST段抬高出现在aVR导联，而其他导联表现为广泛的ST段压低。根据Littmann的概念，V1既是水平面导联，又是额面导联。aVR导联和V1导联可以被看作是“手足”。因此，V1导联可以模拟aVR导联。因此，ST段抬高也可以出现在V1导联。在左主干病变中，V1导联ST段抬高低于aVR导联，这可以用V1导联前后壁的电向量平衡来解释。

关于左主干急性完全闭塞的典型心电图模式，目前尚无共识。其原因较多，包括冠状动脉解剖的个体差异、受损心肌的大小和位置、记录心电图的时间以及已存的心电图混杂因素，如束支传导阻滞。总之，对于心电图表现有上述任何一种模式的患者，应考虑左主干急性完全闭塞。

要点回顾

• 左主干急性完全闭塞通常伴有心原性休克和恶性室性心律失常，可导致死亡。
• 左主干急性完全闭塞主要有3种心电图模式:（1）典型的STEMI模式，（2）ST段抬高伴RBBB及LAFB，（3）NSTEMI模式。
• NSTEMI模式也可发生在左主干次全闭塞患者中。

来源：

Coronary Artery Lesions at the Same Site Presenting With Different Electrocardiogram Patterns. JAMA Intern Med. 2022 May 2. doi: 10.1001/jamainternmed.2022.1302.

作者：张景瑞　首都医科大学附属北京安贞医院

本文首发：心在线