读心神探：孤立性右心室心肌梗死的心电图表现

通过心电图，你能准确诊断孤立性右心室心肌梗死吗？近日，JAMA Internal Medicine杂志发表了一个教学病例，一起来看看吧。

病情简介

患者，40余岁，因突发急性胸痛1小时被救护车送至急诊科。该患者既往无呼吸困难或心脏疾病史。在救护车上获得的心电图如图A所示。至急诊科途中，患者接受了硝酸甘油静脉注射。到达急诊科时，患者体温为36.4℃，心率为76次/分钟，血压为90/56 mmHg。颈静脉怒张明显。肺部听诊未闻及啰音。首次血清肌钙蛋白I和D-二聚体水平分别为0.03 ng/mL（正常范围：≤0.05 ng/mL）和0.32mg/ml（正常范围：0-0.55微克/毫升）。血氧饱和度为97%（室内空气）。

在急诊科，获得的18导联心电图如图B所示。

经胸超声心动图示右心室整体收缩功能严重障碍，右心室游离壁无运动，左心室收缩功能正常。

A，首张心电图显示加速性房室交界区心律，V1和aVR导联ST段抬高（抬高程度：V1 > aVR），I、aVL和V3～V6导联弥漫性ST段压低。II、III和aVF导联中未发现明显的ST段偏移。

B，在急诊科获得的心电图显示V3R～V5R导联ST段抬高和2次室性期前收缩（黑色箭头）。

问题：根据心电图表现，病变在哪里？

心电图解读

初始心电图（图A）显示加速性房室交界区心律，V1和aVR导联ST段抬高（抬高程度：V1 > aVR ），I、aVL和V3～V6导联弥漫性ST段压低。在II、III和aVF导联中未发现明显的ST段偏移。在急诊科获得的心电图（图B）显示V3R～V5R导联的ST段抬高和2个室性期前收缩（黑色箭头）。

诊疗过程

冠状动脉造影显示左冠状动脉主干无明显阻塞，但非优势右冠状动脉（RCA）近段完全闭塞。遂于RCA置入一枚药物洗脱支架。

心电图显示，经皮冠状动脉介入治疗后，患者恢复窦性心律。

根据患者的症状（急性胸痛）、体征（颈静脉怒张）、心电图、超声心动图和冠状动脉造影结果，患者被诊断为孤立性右心室心肌梗死（IRVMI）。

患者于血运重建7天后出院。

讨论

与左心室心肌梗死不同，将IRVMI作为一个独立实体进行研究开始得相对较晚（1974年）。该病在所有心肌梗死患者中的发生率不到3%，而且其诊断可能具有挑战性。

最常见的导致IRVMI的病变包括非优势RCA闭塞或RCA的右心室分支或锐缘支闭塞，因为这些血管供应右心室游离壁。IRVMI的临床表现可能非常明显。典型的三联征包括低血压、肺野清晰和颈静脉压升高。

心电图在确定诊断中起着重要的作用。IRVMI有两种主要的心电图模式。

第一个主要模式是右胸导联ST段抬高。

该心电图模式构成了aVR和V1导联的ST段抬高（抬高程度：V1 > aVR），伴有或不伴有III导联ST段中度抬高及伴其他导联ST段广泛压低。如果放置右胸导联，可以观察到V3R～V5R导ST段抬高。在解剖学上，右心室位于心脏的右前部和下部区域。当IRVMI发生时，ST平面向量指向右前方，导致右胸导联出现ST段抬高。ST额面向量可能水平指向右侧；因此，III导联会出现ST段抬高，但其他下壁导联ST段不会抬高。此外，由于V1导联面向右心室前部区域以及右上室间隔旁区域，V1导联的ST段抬高程度大于aVR导联。

这种心电图模式可能与多支血管缺血或左冠状动脉主干阻塞的心电图变化相混淆。8个或8个以上体表导联ST段压低≥1 mm，伴有aVR和/或V1导联ST段抬高（抬高程度：aVR > V1），提示多支血管缺血或左冠状动脉主干闭塞。在本患者的心电图中，aVR导联ST段抬高程度小于V1导联，且仅6个导联出现ST段压低。因此，这些发现不符合多支血管缺血或左冠状动脉主干阻塞的心电图改变。

第二种主要模式是胸前导联ST段抬高。

这种心电图模式包括从V1/V2导联至V4/V5导联ST段抬高程度逐渐减小，无明显的Q波，也不存在下壁导联对应的ST段压低。当IRVMI导致右心室增大时，会出现心脏顺钟向转位，导致胸前导联ST段抬高。因为V1恰好位于右心室上方，V1导联ST段抬高程度大于V2和V3导联。此外，当额面ST向量水平指向前方时，下壁导联不会出现ST段偏移。这种心电图很容易被误诊为急性前间隔或前壁心肌梗死。通过观察胸前导联（V1至V5导联）ST段抬高幅度是否增加或减少和/或下壁导联是否存在ST段压低，可以对IRVMI与急性前间隔或前壁心肌梗死进行鉴别。

区分右心室梗死和左心室梗死至关重要，因为前者需要足够的前负荷，避免使用血管扩张剂。对于低血压伴右心室衰竭的患者，一线治疗是通过静脉注射大剂量液体增加右心室前负荷。硝酸盐和利尿剂可能会使这些病人的血流动力学状态恶化，因为这些药物会导致静脉扩张，从而降低右心室前负荷。

在本例中，急救人员错误地使用了硝酸甘油，导致血压下降。应尽可能避免这种情况。

要点回顾

IRVMI在所有心肌梗死患者中的仅占不到3%

IRVMI的典型三联征包括低血压、肺野清晰和颈静脉压升高。

IRVMI有两种主要心电图模式：

（1）右胸导联ST段抬高和

（2）胸前导联的ST段抬高。

区分IRVMI和左心室梗死对于制定恰当的治疗方案非常重要。

硝酸盐和利尿剂可能会恶化IRVMI患者的血液动力学状况。

来源：Diagnostic Traps—Noteworthy Electrocardiogram Patterns. JAMA Intern Med. 2022 May 31. doi: 10.1001/jamainternmed.2022.1925.

本文首发：心在线

本文作者：张景瑞