小白学妇科 盆腔炎性疾病（PID）

盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease,PID）：指女性上生殖道的感染性疾病。

PID包括（4）：①子宫内膜炎；②输卵管炎（最常见）；③输卵管卵巢脓肿（TOA）； ④盆腔腹膜炎。

PID病原体（2）：①外源性病原体：淋病奈瑟菌（NG）、沙眼衣原体、MH、UU、MG； ②内源性病原体：需氧菌及兼性厌氧菌（e.g：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌、阴道加德纳菌）、厌氧菌（e.g：脆弱类杆菌、消化球菌、消化链球菌、普雷沃菌）。

PID感染途径（4）：①沿生殖道黏膜上行蔓延；②经淋巴系统蔓延；③经血液循环传播；④直接蔓延。

PID高危因素（7）：①年龄；②性活动；③下生殖道感染；④子宫腔内手术操作后感染；⑤性卫生不良；⑥邻近器官炎症直接蔓延；⑦PID再次急性发作。

诊断：

诊断（3）：最低标准、附加标准、特异标准

一、妇检符合最低标准，同时排除其他腹痛原因，即可给予经验性抗生素治疗；

二、附加标准可让诊断更实锤；

三、特异标准：可确诊

腹腔镜诊断PID标准（3）：①输卵管表面明显充血；②输卵管壁水肿；③输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。

四、需明确病原体，SO妇检、测体温、白带常规、血常规、CRP、ESR、宫颈分泌物涂片、宫颈分泌物培养+药敏、后穹隆穿刺液涂片+培养、子宫内膜活检、腹腔镜取感染部位分泌物做细菌培养等，必要时加上尿常规、血or尿HCG、降钙素原、盆腔CTorMRI，性伴尿液CT及淋病奈瑟菌（NG）检测。

鉴别诊断：异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转or破裂、急性阑尾炎、子宫内膜异位症、炎症性肠病，值得注意处，这些疾病有可能合并PID！

治疗原则（4）：①经验；②广谱（尽量覆盖：NG、CT、支原体、厌氧菌、需氧菌ect）；③及时（诊断48小时内用药）；④个体化。（2019规范说：抗菌药物至少持续14d）

一、非静脉给药

（一）方案A：①+②or+③   以β-内酰胺类抗菌药物为主

①头孢曲松钠 0.25g（or头孢西丁 2g） 肌注 ONCE 之后改为 + 二代or三代头孢菌素类药物 口服 × 14d；

P.s.：二代头孢菌素类药物：头孢克洛 0.25g（2片） 口服 3次/d × 14d（空腹服，孕妇及哺乳期慎用，青霉素及头霉素过敏慎用，哮喘慎用）；头孢呋辛 0.75g 口服 2~3次/d ×14d（孕妇及哺乳期慎用，青霉素过敏禁用）

三代头孢菌素类药物：如头孢唑肟、头孢噻肟 口服 × 14d

       ②覆盖衣原体和支原体

多西环素 0.1g 口服 2次/d × 14d；

米诺环素 0.1g 口服 2次/d × 14d；

阿奇霉素 0.5g 口服 1次/d × 1~2d 后改为0.25g 口服 1次/d × 5~7d；

       ③甲硝唑 0.4g 口服 2次/d × 14d。

（二）方案B：①+②

   ①氧氟沙星 0.4g 口服 2次/d × 14d；

     左氧氟沙星 0.5g 口服 1次/d × 14d；

（2019规范说还有 莫西沙星 0.4g 口服 1次/d × 14d）

   ②甲硝唑 0.4g 口服 2~3次/d × 14d。

二、静脉给药（临床症状改善后继续静滴至少24h，然后改口服，总治疗时间至少持续14d）

（一）方案A：①+② or+③     头霉素or头孢菌素类

①头孢西丁钠 2g 静滴 4次/d；

头孢替坦二钠 2g 静滴 2次/d；

头孢曲松 1g 静滴 1次/d；

②多西环素 0.1g 口服2次/d × 14d；

  米诺环素 0.1g 口服 2次/d × 14d；

  阿奇霉素 0.5g 静滴or口服 1次/d × 1~2日后改为 0.25g 口服 1次/d × 5~7d；

③甲硝唑 0.5g 静滴 2次/d。

（二）方案B：①+②     喹诺酮类+甲硝唑

①氧氟沙星 0.4g 静滴 2次/d；

左氧氟沙星 0.5g 静滴 1次/d；

②甲硝唑 0.5g 静滴 2次/d。

（三）方案C：①+②+③     青霉素类+四环素类

① 氨苄西林钠舒巴坦钠 3g 静滴 4次/d；

  阿莫西林克拉维酸钾 1.2g 静滴 3~4次/d；

  （2019规范说还有 哌拉西林他唑巴坦 4.5g 静滴 3次/d）

②多西环素 0.1g 口服 2次/d × 14d；

米诺环素 0.1g 口服 2次/d × 14d；

阿奇霉素 0.5g 静滴or口服 1次/d × 1~2日后改为0.25g 口服 1次/d ×5~7d；

③甲硝唑 0.5g 静滴 2次/d。

       （四）方案D：①+②    克林霉素与氨基糖苷类（注意药物的耳、肾毒性！！NS不良事件！）

①克林霉素 0.9g 静滴 3次/d 症状改善后继续静滴24~48h，然后改为 口服 0.45g 4次/d × 14d；

  林可霉素 0.9g 静滴 3次/d；

②硫酸庆大霉素 首次负荷剂量 2mg/Kg 静滴or肌注 3次/d，维持剂量1.5mg/Kg 静滴or肌注 3次/d。

三、keben说NG培养（+），首选头霉素或头孢菌素类，如果过敏可考虑应用喹诺酮。2019规范说确诊NG感染，首选静脉给药A方案or非静脉给药A方案，对于选择非三代头孢菌素类药物者应加用针对NG的药物。

四、手术治疗

手术指征（3）：（一）药物治疗无效：TOA或盆腔脓肿用药48~72h体温持续不降，中毒症状加重or肿块增大，应及时手术；（二）脓肿持续存在：病情好转，但用药2~3周肿块仍未消失，应手术切除，以免日后再次急性发作；（三）脓肿破裂。

手术范围：原则以切除病灶为主。年轻尽量保留卵巢功能；年龄大、双侧附件受累or附件脓肿屡次发作者，行全子宫及双附件切除术；对极度衰弱危重病人可视具体情况决定。

五、中药治疗及物理治疗：前提是抗菌药物治疗基础上啊。2019规范推荐的有康妇消炎栓、桂枝茯苓胶囊、红花如意丸，可减少慢性盆腔痛后遗症的发生。  

（2019规范）特殊PID诊治建议（PID后遗症专题见后文）

一、输卵管卵巢脓肿：抗生素治疗+脓肿引流or腹腔镜探查。可疑脓肿破裂、腹膜炎及感染中毒性休克时，首选Lap探查；病情复杂、手术难度高者首选穿刺引流。

二、宫内节育器相关的PID：一般发生在放IUD后3周内，轻中度PID取不取IUD无所谓。如要取出IUD，则在PID治疗的平稳期再考虑。

三、妊娠期or哺乳期PID：住院静滴，禁用喹诺酮类及四环素类药物！产褥期，如不哺乳首选克林霉素+庆大霉素静脉给药方案；如哺乳可考虑三代头孢（e.g：头孢他啶、头孢哌酮和头孢曲松）+甲硝唑，即前述静脉给药的方案A，但甲硝唑后3d内禁止哺乳。

如发热超过5 d，需行盆腔增强CT或MRI检查以除外血栓性静脉炎及深部脓肿。

四、Fitz-Hugh-Curtis综合征：指与PID相关的肝脏包膜的炎症，发生率约4%，常以急性or慢性右上腹疼痛or不适就诊，确诊需依靠腹腔镜探查。

五、盆腔放线菌病：属于慢性脓性肉芽肿性PID。一旦确诊需应用大剂量长疗程抗菌药物治疗，目前推荐治疗包括青霉素G 2000万U/d或阿莫西林4~6W，随后青霉素V 4g/d口服6~12个月。克林霉素、四环素及红霉素可作为备选，对三代头孢菌素、环丙沙星、磺胺类及利福平敏感。必要时辅助手术治疗，术后辅助抗菌药物治疗可缩短至3 个月。

六、盆腔结核：转专科医院治疗。

性伴：PID患者出现症状前60d内接触过的性伴很可能感染NG或CT，所以性伴要查NG或CT及治疗。如PID患者检测出性传播感染（STI）相关的病原微生物，性伴需要同时接受治疗。（2019规范）

随访：用药72h评估，必要时手术。如果为CT或NG感染，治疗结束后4~6W及3~6M检测病原体。