医保和医院，在博弈中“双向奔赴”

入38, 叙事药学-总38）-辛老师-  管理类—文献--目录（30）（291-200号）297号

2024-07-14；

医保评论

医保和医院，在博弈中“双向奔赴”

健康报，2022-05-09（7）

□ 姜天一

近期，《健康报》医保专刊版“医院分享汇”专栏刊发系列文章，介绍了广州市6家医院实施DIP付费方式改革的情况（详见2月21日、2月28日、3月7日、3月21日、3月28日、4月11日、4月25日版面，或“健康报”微信公众号“聚焦医保改革”话题）。广州市是最早实施DIP付费方式改革的城市之一，从改革者现身说法中我们看到，将医保改革与医院管理目标相结合，借力医保改革助推医院高质量发展，已成为医院管理者的基本共识，医院和医保管理部门正在博弈中共同完成一场“双向奔赴”。

从管理博弈论的角度看，博弈是指遵守一定的规则，各自选择策略并加以实施，从中取得相应收益的过程，其核心是设计激励和约束机制。作为把着参保患者“钱袋子”的医保方，在意的是如何“管好钱”，保障医保基金的安全；“用好钱”，提高医保基金的使用效率。作为医疗服务供给方的医院，在意的是既要给患者看好病，也要保障自身的健康持续发展。医保和医院的诉求不尽相同，博弈必然存在。

但这场博弈，不一定是“猫捉老鼠”式的非合作博弈，也可以是“琴瑟和鸣”式的合作博弈。在广州市的DIP改革中，医院管理者们就已体会到，医保改革正在深度融入现代医院管理，与国家公立医院绩效考核的核心诉求是“同宗同源、相辅相成”的。

医保用一系列指标和算法，调整基金支付的“阀门”，引导医院积极控制运营成本，实行合理诊疗，最终降低患者负担，用有限医保资金“购买”更多更好的健康服务。而“国考”的指向，则是在确保医疗服务质量的前提下，提高运营效率，实现可持续发展，提升患者满意度。由此可见，医保支付方式改革有利于提升“国考”成绩；而医院通过备战“国考”而进行的内部管理改革，也恰恰能更好地助推医保支付方式改革的落地。

在合作博弈的过程中，为了最大程度地降低制度运行成本，减少政策偏差，建立医院和医保的协商谈判机制是必不可少的。从《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》到《医疗保障基金使用监督管理条例》，再到国家医保局出台的《DRG/ DIP支付方式改革三年行动计划》，无不提到这一点。这是医保和医院实现“双向奔赴”的一个重要起点。

当医保资金成为公立医院收入越来越重要的组成部分，“聚合临床需求—收集运营数据—提出政策建议”这个通路，对医院长期发展来说具有十分重要的意义。在包括广州在内的很多地方，越来越多的医院不断拓展与医保部门之间的协商谈判渠道。协商谈判的内容也从医保总额这样的宏观指标，延伸至病种入组、分值纠偏、新技术项目定价、特病单议等管理细节。很多地方的医保部门也作出了积极回应。他们不仅认真组织专家对医院提出的建议进行分析和研判，还能迅速对政策进行调整，形成政策不断调整完善、不断接近临床实际的闭环。

为了患者的健康利益，医保和医院“双向奔赴”是我们乐于见到的。但与此同时我们还应注意到，一些“不和鸣”的现象依然大量存在。如欺诈骗保案件时有发生，还不时冒出一些新形式、新手段；一些地方的医保管理和经办部门服务意识有待提高，对临床一线实际还缺乏必要的了解等。这些问题尽管在形式上有些不一样，但本质上都是非合作博弈的外在表现，最终没有任何一方会是赢家，尤其会让患者受害最甚。

解决这些问题，需要找到一个核心切入点来分析、评判，并以此找到发展方向和各方利益诉求的平衡点，这个核心点就是“患者的利益”。只有守住这个核心，不忘这个核心，医保和医院的这场“双向奔赴”才会更加美好。