新生儿及儿童如何进行正确氧疗？

一、如何判断组织缺氧（氧疗适应症）

临床上往往会混淆低氧血症和缺氧，实际二者是有区别的。大多数的学者将标准大气压下PaO₂＜60 mmHg、经皮血氧饱和度（peripheral oxygen saturation，SpO₂）＜90%，作为低氧血症的标准。而缺氧是指外周不能得到充分的氧供应、或者不能利用氧来满足其代谢需要时机体的状态，按照其原因可分为四类：低张性缺氧、血液性缺氧、循环性缺氧、组织性缺氧。低氧血症分度：轻度：无紫绀，SpO₂：80-90%；中度：轻-中度紫绀，SpO₂：60-80%；重度：明显紫绀，SpO₂:＜60%。

二、氧疗方案的选择

选择合适的氧疗方案取决于患儿的呼吸状态和氧气需求。在新生儿和儿科患者中，由于各种氧气输送装置的尺寸和个体对不同氧疗方式的耐受性差异很大，所以，需要综合各方面因素，选择合适的方式。

不同氧疗装置最关键的区别是其提供的气体流速（见表1），因为这决定了其是否足以满足患者的吸气需求。如果系统提供的气体流速不足，则患者会额外吸入空气，此时，预期患者的吸入气氧浓度（FiO₂）可能会发生变化。因此，我们可以通过气体流速将氧疗装置分为低流量和高流量系统。

表1 部分氧疗装置可提供的氧浓度及气体流速

低流量氧疗装置往往提供不稳定的FiO2，包括传统的鼻套管、简单面罩和气管切开面罩等。无论呼吸努力程度如何，高流量氧疗设备均都能为患者提供稳定的FiO2，包括复苏球囊、文丘里面罩及经鼻高流量装置等。（常见吸氧装置见图1）

图 1新生儿及儿童常见氧疗装置

三、氧疗效果的判断

有许多指标用于评估及监测机体是否存在缺氧状态及氧疗方案是否正确，常用且比较简便观察的指标主要包括以下几种：

1.动脉血氧饱和度（arterial oxygen saturation,SaO₂）：SaO₂是血红蛋白与氧结合的红细胞比例。它可通过动脉血气测量，但最常采用脉搏血氧定量法进行无创性测量。氧疗目标SaO₂通常为94~98%，危重症患者可降低至88~92%。

2.动脉血氧分压：是物理溶解于血液的氧所产生的张力，可采用动脉血气检测。通常认为PaO₂小于60mmHg提示低氧血症。    

3.PaO₂/FiO₂比值（P/F）：正常P/F比值为300~500mmHg，诊断急性呼吸窘迫综合征的柏林标准采用这项指标对疾病严重程度进行分级。

4.氧合指数(oxygenation index, OI)：最常用于新生儿持续性肺动脉高压和急性呼吸窘迫综合征患者的氧合状态的评估。OI计算如下：OI=(MAP× FiO₂÷PaO₂)×100。

四、管理及监测

氧疗的目的是改善患者低氧血症和缺氧，氧疗开始后应当每5~10min评估患者SpO₂变化情况，若SpO₂未能上升至目标范围，应当积极寻找原因并行血气分析检查全面评估患者情况。若SpO₂上升至目标范围内，且患者心率、呼吸频率稳定则提示氧疗有效。

五、预防氧疗的并发症

氧气除了能挽救生命之外，不合理地使用也会产生临床危害。较为常见的氧疗并发症主要包括：

1. 早产儿视网膜病变（Retinopathy of the Prematurely，ROP）：ROP是指在孕36周以下、低出生体重、长时间吸氧的早产儿，其未血管化的视网膜发生纤维血管瘤增生、收缩，并进一步引起牵拉性视网膜脱离和失明。预防、早期筛查和新的治疗策略已经大大降低了ROP的发生率并改善了预后。

2. 氧中毒：尽管目前没有明确的氧中毒相关的FiO2阈值，但大多数儿科重症监护医师认为，机械通气期间不可接受长时间超过50%~60%的FiO₂的高氧浓度支持。

3. 吸收性肺不张：肺不张可继发于支气管阻塞、胸膜内压升高、肺泡表面张力异常和神经肌肉疾病等。吸收性肺不张可能随着FiO₂吸入氧浓度升高（通常为FiO₂100%）而发生。由于吸入纯100%氧气时静脉血中PO₂仅增加10-15mmHg，肺泡内混合气体中的分压总和超过静脉血中的分压，此时，气体可以迅速从肺泡扩散到血液中，导致肺泡迅速塌陷。肺泡塌陷最有可能发生在肺底部。

六、及时停止氧疗

稳定的恢复期患者，SpO₂ 稳定于目标区间高限一段时间后（通常4~8 h）可逐渐降低吸入氧气浓度。若心率、呼吸频率、SpO₂稳定，可酌情复查血气，逐渐降低FiO₂直至停止氧疗。若停止氧疗后出现低氧，则应当寻找恶化的原因，若氧合仍不能维持，应当再次给予重新评估并选择合理的氧疗方法。

参考文献：

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资料来源：复旦儿科RT团队