ARDS患者机械通气新选择：APRV

一、背景

1967年Ashbaugh首先报道了12例不同原因引起的呼吸衰竭患者。这些病人的临床表现存在相似之处，即严重的呼吸窘迫、显著的低氧血症、肺顺应性显著降低及胸部x片表现为弥漫性浸润，当时将其命名为成人呼吸窘迫综合征（Adult respiratory distress syndrome,ARDS）。直至1992年ATS和ERS正式更名为急性呼吸窘迫综合征。

早期由于缺乏对ARDS病理生理的认识，在机械通气过程中多使用大潮气量通气，ARDS患者呼吸机相关性肺损伤发生率极高，患者预后差。ARDS最主要的病理生理改变是有效通气肺组织显著减少和显著的肺泡塌陷，因此目前ARDS肺保护通气时推荐小潮气量通气联合呼气末正压。小潮气量的本质是减轻正常肺区的过度膨胀，但不能复张塌陷肺区甚至会加重塌陷肺区。研究发现小潮气量通气时，至少15~25%患者需提高FiO₂。另一方面，尽管目前临床上滴定PEEP的方法很多，但尚难以明确滴定最佳PEEP的正确方法。对于陷闭和实变肺区，“最佳PEEP”往往难以完全复张肺组织；但对于正常肺区，过高的PEEP带来的只会是过度膨胀的加重和大量炎症介质释放。

压力释放通气（APRV）在1987年被首次描述， 30余年来对APRV的理解和APRV的设置方法发生了较大的变化。目前认为APRV的本质是两个不同水平的CPAP，高水平的CPAP（Phigh）持续较长时间，可维持肺泡开放和气血交换，并使陷闭肺区获得较大程度的开放后进一步促进氧合和减少肺损伤；低水平CPAP（Plow）维持时间极短，通常不超过0.8秒，可在释放压力和容量的同时，避免肺泡塌陷。较多的动物研究证实，使用APRV后ARDS动物肺的均一性显著提升。

尽管尚未证实APRV可减少ARDS死亡率，然而与其他模式相比APRV可改善其他重要临床结局。Putensen等发现接受APRV的患者机械通气时间和住ICU时间较短；周永芳等发现APRV可改善ARDS患者氧合和呼吸系统顺应性，不使用呼吸机天数更长且住ICU时间较短。因此，APRV模式可能是ARDS患者机械通气时的新选择。

1. Jain S V , Kollisch-Singule M , Sadowitz B , et al. The 30-year evolution of airway pressure release ventilation (APRV)[J]. Intensive Care Medicine Experimental, 2016, 4(1):11.

2. Kollisch-Singule M , Jain S , Andrews P , et al. Effect of Airway Pressure Release Ventilation on Dynamic Alveolar Heterogeneity.[J]. Jama Surgery, 2016, 151(1):1-9.

3. Zhou Y , Jin X , Lv Y , et al. Early application of airway pressure release ventilation may reduce the duration of mechanical ventilation in acute respiratory distress syndrome[J]. Intensive Care Med, 2017.

资料来源：邵逸夫医院RT团队