初学者在腔镜胆囊切除术中“缝线”的使用

腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy，后文以 LC替代），是腹部外科的基本手术，相信也是大多数腹腔镜外科医师的“入门级”手术。然而，与之对应的是，大多数普外科医生，包括肝胆胰外科专科医师也承认在此术式上都遭遇过噩梦。包括术中胆道损伤，术后出血、胆总管、十二指肠损伤、肠瘘等等。套用国内著名胆道外科专家——上海市东方肝胆外科医院张永杰教授针对LC的评论“在做LC的时候，我的腋下是冒汗的”。我的硕/博士生导师，著名普外科专家——上海交通大学医学院附属瑞金医院彭承宏教授也有相同的评论——“永远不要因为你完成了多少例LC，就告诉别人我能做LC，只能说，我能完成这个LC”。大量资料表明，LC术中的副损伤很多是高年资医生造成的，也是胆道外科医疗纠纷的来源，且很多意外并非在急性炎症的条件下发生，甚至只是在系膜胆囊的情况下也会发生，这似乎与其“入门级”手术的“名头”似乎不符。总之，这个教科书上只包含“解剖胆囊三角——显露胆囊管及胆囊动脉——离断——剥离胆囊”的手术想做的很好也不是那么容易。

作为一个工作四年不到，结束住院医师规范化培训不到1年的普外科“青椒”，我还在外科基本功的修炼阶段，逐渐在上级医师的指导下开展一些手术，那么LC必然在内，近一年多，在上级医师的指导下独立开展了相当一部分LC手术，大多数是择期手术，难度并不能说很大，但是却也遭遇了胆漏、肠瘘，术中出血，术后黄疸等并发症，还有一些需要被“救场”的LC，可以说带给我内心的恐惧与纠结并不低于胰十二指肠切除术，当然不排除因为压力的原因，所以几乎每例LC都录像了，为此我专门制作了一些开展LC经验及遭遇并发症的一些处理，今天想简单写写自己在最近两周在处理胆囊管的时候的一个技巧，或者说个人的体会，以供大家参考。这篇文章不涉及急性胆囊炎、误损伤、术后并发症等处理，纯粹是个人操作的一点想法。我也把这些问题剪辑成了视频一起发上来，在现在“视频满天飞”的年底，大部分学者更热衷于发布自己的一些成功案例，而我却更多的保留了自己的一些失败经历，也不避讳去展示他们，希望得到大家的指点，促进自己的进步。

大多数情况下，我们的入路是从胆囊三角开始，尽管有部分学者认为逆切能够降低手术难度，但美国《安全胆囊切除术多学会实践指南》明确指出，逆切既不能降低手术难度，也不会减少术后并发症。逆切的初衷的减少胆囊三角重要结构的误损伤概率，希望将胆囊先行剥除，留一个“把“，但事实上个人个感觉是，顺切难度大的胆囊，逆切仍不好切，因为解剖结构不清的区域始终无法回避，且因为胆囊动脉主干没有结扎切断，剥离胆囊床时造成意外出血的概率会增大。因此，最近我做LC均是从三角区入路。

处理胆囊三角时，我们都想分离出如下层次，即胆囊管、胆囊动脉显示清晰，且长度适中，足够在其上利用数个Hemolock夹闭（视频1）。然而，很多时候，甚至不单纯在胆囊切除术中，只要在分离管道状结构时，就会出现背后“丝丝挠挠“的组织，导致上夹空间有限或者夹子走错道，无法露头，反复调整位置后夹子脱落于腹腔，甚至造成出血。这种原因有时不仅仅是因为我们分离不彻底，而是存在如下可能：1. 胆囊管后方有数条血管附着，过分利用分离钳打通间隙会因为强大的牵拉力量导致血管撕裂，造成意外出血，且小血管的出血有时会让你无从处理，因为近肝门区，即不敢盲目电凝，担心导致右肝动脉、右后肝蒂误损伤；也不敢放任自”流“，尽管理论上压力较低的血管适当压迫后可自行止血，但作为”青椒主刀“，大家必然经历过晚上睡不着觉的尴尬。2.胆囊管本身较短，加上“圆周效应”，用分离钳捅的洞十分有限，Hemolock钳无法进入，甚至出现掉夹的尴尬，而因为hemolock夹前端的“钩形构造”有时会钩住组织，从而取夹困难，更容易导致划破组织、误出血。3.术者操作技能有限，左右手配合不佳，导致腔镜下牵拉角度不佳，Hemolock钳无法在最佳角度进行操作。（视频2-4）

再看了一些名家和上级医师处理各种管道系统的方法后，就借鉴了一下（如李建伟教授处理中肝静脉分支，由于考虑可吸收夹可能存在夹闭不完全的可能，故而先行套线，适当牵引回来后上可吸收夹子夹闭，视频5）。于是我在处理胆囊三角，显露胆囊管后，先利用一根12cm左右的线以7分力量结扎胆囊管，向外侧（足侧）牵拉，再分别在线的两端上hemolock夹，闭合胆囊管。这样做有几个好处：1.在三角区纤维组织较多时，如较为肥胖的患者，或胆囊管后方血管密布，无法以分离钳大口分离时；亦或因为“圆周效应”，虽然钳子在分离隧道内可以开口很大，但由于结缔组织的回缩，这个孔并没有多大，从而使得粗大的hemolock夹钳根本伸不进去。那么缝线先行结扎胆囊管后，向外牵拉，由于结扎力量将管道“瘦腰”，就不会出现夹子不出头、走错道以及因通道较小而无法上夹的情况。2.部分患者的胆囊管较短，而hemolock夹闭是一个无法回头的操作，加上操作时，左手会向外牵拉胆囊，特别是初学者，这个力量很大，从而夹子夹闭后发现靠胆总管太近，自然有术后胆总管狭窄的可能，但此时已无力回头，只能寄希望于次日患者肝功能中总胆红素水平不要升高，哪怕只高一点，都会让你很崩溃、紧张。那么，如果先行缝线结扎，则可以作为上hemolock夹子的标记。由于是7分力，就算结扎点太近也可以调整而不至于勒坏组织，调整缝线位置后，以此为标记上hemolock夹子，就不会形成因夹闭位置过于靠近胆总管而担心术后狭窄了（视频6-7）