病例中期妊娠合并阑尾周围脓肿继而弥漫性腹膜炎，剖腹探查图片和开腹与腔镜的思考

一般情况：女，29岁，孕22周。

现病史：1月前阵发性右下腹疼痛，缓慢进行性加重，伴低热，因考虑为产科情况，并同时有感冒表现，胎儿超声均正常，未予重视。2日前晨起活动后，疼痛突然加重，并扩散至全腹，伴高热，无寒战。查体：板状腹（子宫隆起部分外）、肠鸣音消失。当地医院急查白细胞计数接近2万，中性97%，超声提示阑尾周围脓肿，诊断确定。但在沟通手术治疗时，与患者家属产生较大分歧，转院治疗。

手术过程：全麻、开腹（右下腹剖腹探查切口，长10cm），腹膜增厚约1cm，腹盆腔淡黄色脓性腹水100ml左右，无明显粪臭味。右侧髂窝肿块腹侧为大网膜增厚，切断部分后，钝性分离。脓肿内蜂窝状，粘稠脓液相对包裹完整，有粪臭味。考虑阑尾坏疽、慢性穿孔，回肠末段、盲肠浆肌层部分缺损，以盲肠为主。阑尾根部结肠带水肿，无坏死失活，切除阑尾后正常缝扎、荷包缝合包埋。

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右髂窝10cm大小脓肿，壁为网膜、坏疽的阑尾和水肿的脂肪垂。脓液黄色粘稠，20ml左右，有粪臭味。翻起后内侧的照片显示阑尾色黑。

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盲肠外侧浆肌层作为脓肿壁分离后出现较大缺损，固有肌层尚完整。

手术没什么，作为普外医生，高年资一般都很少做阑尾了。可是遇到怀孕的，又是明显有延误治疗的情况，不管是患者还是当地医院什么原因，不重视肯定要出问题。

我是想要跟大家探讨一个问题：早中期的这种妊娠合并阑尾炎，要不要做腹腔镜？我个人先表个态——不要！

病人很难从腔镜获益（倒序）：1.伤口越小，缝得越美容，腹腔脓液感染积聚的风险越高，腔镜的美容优势在这种人没必要，我建议切口要足够大，外翻缝合；2.操作在沟槽中进行，遇到瘢痕、前置胎盘的子宫，还要忌惮引起出血，翘粑粑折腾半天，开放的引流腔隙不一定够大；3.腔镜有充分探查全腹的好处，冲洗、引流都比较准确，只是腹腔容量已经很小，获益有限。