中重症急性胰腺炎发作后9天行胆囊切除术1例
病例信息
一般信息及主诉：患者男性，55岁，主因腹痛4小时入院。
现病史：患者入院4小时前突发上腹部疼痛，疼痛剧烈，不能忍受，到诊所就诊初步处置后疗效欠佳，到我院急诊科就诊，行腹部B超检查示“胆囊结石伴慢性胆囊炎”，遂以“胆绞痛”收住入科。
既往史：2年前因“肾癌”行腹腔镜肾部分切除术，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史及乙肝、结核等传染病史。
入院查体：生命体征：T:36℃，P:126次/分，R:25次/分，BP:174/120 mmHg。急性病容，痛苦面容，强迫体位，全腹压痛，以上腹部压痛明显，伴有反跳痛，无明显肌紧张，未触及腹部肿物，肠鸣音减弱。
辅助检查：（2024.07.24）血清淀粉酶：535（正常<120）,血常规：白细胞：12.18×10^9/L，中性比：88.7%，血糖：22.19 mmol/L，谷丙转氨酶：28.5 U/L，总胆红素：62.47 umol/L，直接胆红素：37.92 umol/L，间接胆红素：24.55 umol/L,总胆汁酸37.4μmol/L，降钙素原：3.73 ng/ml。
腹部B超：胆囊壁增厚毛糙，囊内见多个强光团伴声影，最大约16×12mm，实质回声减低，主胰管不扩张，胰腺稍增大、回声减低，胆总管未见异常。
腹部CT平扫：胰体部周围渗出影，考虑急性胰腺炎，如下图
可见胰腺体部周围渗出影，边界不清
断面可见胆囊内多发结石，不过胆囊周围的渗出似乎不明显，也就是说胆囊本身炎症并不重
磁共振：
肝周新月形的条状高信号影，表明患者急性胰腺炎进展还是很快的，腹腔已经有了明显的积液
可见胆囊内结石（红圈）、胆总管断面（蓝圈）
胆囊管走行扭曲，胆总管中下段直径细小，中段有明显狭窄表现
黑白的这个三维成像似乎可见到胆总管下段内低信号结石影
同上，胆总管下段纤细，但是胆管走行已经比较自然了，没有明显的梗阻表现
入院诊断：中重症急性胰腺炎、2型糖尿病、高血压
分析处理
入院后立即予以胃肠减压、补液、镇痛等治疗，密切监测生命体征变化情况及血样饱和度、心率、小便量等，监测电解质、酸碱平衡等内环境稳定情况。并完善腹部B超、磁共振等检查，可见胆囊多发结石及胆囊炎症表现，胆总管下段似有结石影，但胆总管无扩张。入院第二天，患者巩膜明显黄染，复查肝功能指标，让我瞬间觉得这个病人的病情可能比我想象中的要重得多，因为总胆红素已经高到两百多了：（2024.07.25）谷丙转氨酶：64.1 U/L，总胆红素：222.08 umol/L，直接胆红素：171.11 umol/L，间接胆红素：50.97 umol/L,总胆汁酸232.6 μmol/L，降钙素原：5.05 ng/ml（简直是全线飘红）。必是胆总管有梗阻无疑，结合患者降钙素原继续升高、肝功能损伤等表现，我们继续使用抗生素抗感染治疗，禁食禁水、补充平衡盐、电解质等治疗，加强监测生命体征变化以及小便量色等，每日监测患者各项指标变化，好在从入院第三天开始，各项指标逐渐下降，黄疸也逐渐消退，我们也从每日监测感染指标、肝功能指标等逐渐减少复查次数。8月1日上午复查：（2024.08.01）谷丙转氨酶：37.5 U/L，总胆红素：33.9 umol/L，直接胆红素：22.2 umol/L，间接胆红素：11.7 umol/L,总胆汁酸10.5 μmol/L，降钙素原：0.56 ng/ml（7.30）（全面降低，接胆红素、胆汁酸、降钙素原等接近正常）。
评估患者病情：虽然各项指标尚未完全正常，但也接近正常，患者已无腹痛腹胀等表现，空腹血糖控制良好，血压控制良好，无明显胸腔积液等，可以耐受手术，本来还想再等待几天再做手术，毕竟急性胰腺炎伴腹腔内积水、黄疸等病人腹腔内的炎症还是比较重的。但由于患者及其家属比较焦急，而我也很担心失去这个病人，所以在仔细评估后决定冒着一定风险在起病后第9天进行手术。
手术方式：经腹腔镜胆囊切除术，手术时间：112分钟，术中所见如下：
腹腔粘连比术前想象要轻，胆囊底部与大网膜一起与壁层腹膜粘连，被悬吊在腹壁上，提供了一个天然的牵拉，此外，大网膜还与肝圆韧带、肝脏下缘有明显粘连
超声刀离断胆囊表面、悬挂在腹壁上的大网膜
超声刀继续离断大网膜与肝圆韧带间的粘连
继续用超声刀游离胆囊后方、肝脏腹侧与大网膜之间的粘连，离断后可见肝下淡黄色渗液，用吸引器吸尽
例行性在胆囊右下方放置无菌干纱布条，试图找出胆总管来，但是患者胆囊三角系膜肥厚、肝十二指肠韧带也有明显水肿、增厚、脂肪堆积，导致无法看见肝门部管道的轮廓
牵起胆囊体部向右侧牵拉，电凝钩切开胆囊浆膜层，由于无法辨清胆囊三管关系，只能选择较为安全的贴近胆囊体部切开浆膜层，浆膜肥厚、组织水肿、质地韧，分离就出血
慢慢地分离出一支血管来，血管直径较粗，走向胆囊壁，判断为胆囊动脉，尽量向其近端游离后血管夹夹闭，不能留太长，否则容易遮挡后续分离胆囊管的操作
胆囊 动脉离断后，似乎可以看见其后方的管道组织，初步判断为肝总管
辨清三胆关系后，提起胆囊管，再次辨别各条管道，胆囊管直径较粗，接近1cm，直接上生物夹或血管夹都难以夹闭，决定先用2-0丝线结扎胆囊管后再上生物夹夹闭
2-0丝线结扎胆囊管后提起，保持一定张力，利于生物夹夹闭
在靠近肝总管的地方施放第一枚生物夹，继续提起胆囊管检查，看看胆总管管壁是否被夹住，于是又用弯分离钳将肝总管表面组织钝性分离，看清胆总管管壁连续后才放心
继续施放第二枚生物夹，准备在靠近胆囊颈部的胆囊管上一枚血管夹，但无奈管道直径太粗无法成功夹上，所以只得靠近胆囊颈部剪断
胆囊体部后壁的粘连和水肿都不严重，还有一些空隙，易于分离，可以明显感觉到胆囊壁周围组织质韧
切断胆囊底部与腹壁粘连，从胆囊底部逆行切除，此处胆囊壁增厚明显，局部解剖层次不清，不能确定是否具有胆囊恶变，只得尽量将胆囊壁完整切除
胆囊切下，发现胆囊底部肝脏已经向胆囊内陷、聚集，这确实很像胆囊恶变的间接征象，加上胆囊壁厚，内心是忐忑的。
总结与讨论
有时候我们的诊疗活动很容易受到他人误导，不是吗？患方（包括患者、家属）以及首次接触患者的医护人员都很容易误导我们，尤其是经验不足的年轻医生更易被误导，我也曾经经历过不少。该患者首次入院时，家属告诉主管医生，病人爱喝酒，以前也犯过胰腺炎，这次肯定又是喝酒引起了胰腺炎，主管医生听后也想当然以为是暴饮暴食或大量饮酒引起的急性胰腺炎，加上患者家属一个劲地说患者喜欢喝酒、生活习惯不健康，把急性胰腺炎归咎于患者的不良生活习惯，导致接诊医生也认为就是酒精性胰腺炎，可以看出患者在家里是不太受欢迎的。主管医生也没有进行仔细的辨别，跟家属一道认为他就是大量饮酒引起的急性胰腺炎。他忽略了一个事实，那就是国人大多数的急性胰腺炎仍然是胆源性的。我说这个患者在门诊查了血常规、淀粉酶和腹部CT，结果都强烈提示为急性胰腺炎，但是却没有做腹部B超，这是一个明显的漏洞。主管医生按照指示给患者做腹部B超，发现胆囊有多发结石，但是胆囊并没有急性炎症表现。既然患者有胆囊结石，那引起胰腺炎最可能的原因就是它了，也就是说，患者的胰腺炎还是胆源性的，酒精只不过是一个可能的诱因罢了。我对主管医生开玩笑说，这个病人的家属欠病人一个道歉。患者的肝功能指标入、如胆红素、转氨酶、胆汁酸、凝血功能等都有问题，病情比较重。由于患者是外省人到本地来旅游，家属内心焦急，迫切想要等到病情稍微好转一些就赶回老家去治疗，主管医生也巴不得病人赶紧出院，因为这样的重病人管起来并不轻松，所以等到病人症状稍微缓解一点，他就动员病人出院了。
当我得知主管医生要赶病人出院的时候，心情是复杂的，作为一线医生，不愿意管理重病号就不可能有个人的进步和提升，也不可能为科室贡献力量。我常常告诉他们，我们要生存，我们不是来做慈善的，是要创造一些效益的。但是要把一个重病人管理好确实又得花费大量的时间和精力。就这样，我把病人转到我的组上。
病人的病情在逐渐好转，家属觉得我们是小医院，对我们可能不太相信，反复几次找我咨询是否可以出院回老家手术，我告诉他们从经济角度考虑，他们回去住院以后，所有在我们这儿做过的检查都还得重新做一遍，经济上不划算，住进去以后也还得等待检查检验结果出来才能决定是否手术，时间成本也不划算，如果在我这里，可以等待复查指标基本正常就可以安排手术，无论是哪方面的成本都比回家要划算，而且，我觉得这个手术难度并不是很大，对我们来说都是常规手术。
好在患者和家属都听从了我的建议，积极配合我们进行检查治疗。
手术前，我专门和患者及其家属都充分交流了患者的病情，谈了我们对他这个手术的看法，患者和家属都转变了态度，表现出了对我们极大的信任。当然，我也是有私心的，那就是把病人留下来。同时，我们也要不断提高对病人的处置能力，积累更多的经验。
闲言少叙，关于胆源性胰腺炎的治疗，也经历了不断的演变。从原来的胰腺炎治疗完成后三个月做手术，到后来胰腺炎治疗后1个月手术，再到胰腺炎住院期间尽快完成手术治疗，认识也在不断发展。现在胰腺炎的疾病谱也发生了很大的变化，原来的胰腺炎大多数是胆源性的，现阶段高甘油三酯性胰腺炎越来越多。
面对胆源性胰腺炎的手术时机，大家都是怎么掌握的呢？是炎症控制以后叫病人出院等待一段时间再回来手术还是等患者病情稳定后在一次住院期间完成手术呢？DRG亏损如何把握呢？
