腹膜腔三维成像的实操叙事

2024年9月6日周五上午，我照例来在北京华信医院看诊，今天术后肠粘连专病门诊就诊的，是来自内蒙的女青年小任。小任在高中阶段间有餐后腹痛现象，大学期间不规则性腹痛有所加重，还经常腹泻。个性要强自律上进的她，克服病痛完成学业，后就职于某三甲医院，又通过了内科住院医师规培，正处在临床研究生的提高学习阶段。可近两年来，工作学习受到疾病严重困扰，腹痛主要位于中下腹，时重时轻，没有太多伴随症状，饮食排便大致正常，和经期也无关联，只得按慢性阑尾炎对症处置。2023-12下旬腹痛加重，以急性阑尾炎外科住院治疗，症状改善不明显，2023-12-27行腹腔镜阑尾切除术，术后病理报告阑尾急性蜂窝组织炎改变。术后2周腹痛又起，自觉腹痛部位性状有所改变，时而呈现难以忍受的绞痛状。依旧无发热无腹泻等伴发异常，胃镜肠镜腹部超声CT检查来了个遍，查不清楚问题出在哪里。小任请教了很多专家，查阅过很多文献资料，对我的专业信息也有长期关注，当下诊断考虑有术后肠粘连、不全肠梗阻、胃肠功能紊乱。期待来京完成腹膜腔三维成像及小肠镜检查，寻求解决问题的方向和办法。

患者小任腹部照片

缺乏临床特征的慢性腹痛病因查找，是临床让人生畏的诊断难题。病史经年累月，各项检查皆无异常，在排除器质性疾患后，判定为功能性腹痛，是病因剖析的大致思路。有腹部手术史的患者，待排选项还增添了术后肠粘连的烦恼。而腹腔粘连的检查诊断，是当下无解的临床困局。除非要价极高的剖腹探查或是腹腔镜检，否则镜花水月的腹腔粘连，始终是许多患者挥之不去的心理阴影。

气腹CT影像检查诊断腹腔粘连，是本人设计2007年初实现的创新技术。气腹的VR图像后处理，成就的腹膜腔三维成像，高清晰地原样复现腹膜腔形态和结构特征，成为术后肠粘连临床探索诊疗的利器和平台。腹膜腔三维成像于腹腔粘连的识别和判断，近乎接近腹腔镜检的直视效果。小任依据互联网发布的信息前来寻求帮助，是对自己工作的认可和信赖。诊疗技术服务的沟通，和专业同行交流更加顺畅省心。我将手旁的《腹膜腔三维成像检查工作手册》，递过去让她参阅。告知若是空腹就诊，检查上午即可进行，但需住院完成以应对潜在的风险，并简略介绍工作流程和诊疗计划。有着医者患者双重体验的小任，得遂心愿，欣喜认同，很快办好了住院手续。

正常腹腔是个萎陷的潜在间隙，腹腔注气使之膨张成实体空间的人工气腹，是项历史悠久的医疗操作。临床应用场合甚少，世人近乎遗忘。上世纪末腹腔镜微创手术兴起，作为手术工作环境的重要技术组成，人工气腹重又焕发生机。然而在手术室全身麻醉条件下的操作方法和流程，和清醒患者的气腹造影技术，有着天壤之别。经过反复摸索实践，我们制定一整套便捷人性化的技术路线和操作流程。履行有创检查知情同意书签字后，我让小任宽衣依枕平卧在平板推车上，既是操作台也是移送的“宝马车”，气腹建成后，直接推送病人去CT检查室。左右下腹是腹腔注气的安全穿刺位点，可避免要害性的内脏及大血管穿刺伤。穿刺针道局部浸润麻醉后，腹穿的痛苦并不大，陌生的未知操作患者情绪难免程度不同的紧张。用棉签腹壁压个印记，标注穿刺针眼部位，是消除患者恐惧的招呼性适应。18号脉管留置针是我精挑细选的最佳穿刺工具，长度51mm内径0.9mm，能应对绝大多数患者的腹腔注气要求，穿刺伤风险最低。嘱患者屏气配合进针操作，针入腹腔后去除针芯，经软质的外套管进行腹腔注气，可减少内脏刺伤或呼吸动度造成的划伤。腹腔小量试注气毫无阻力，回抽无物，病人无异样感觉，就基本OK。其后连接注气导管，更换大容量注射器，一筒接一筒地往腹腔谨慎注气。注气导管自带开闭夹子，便利操作无需他人辅助。我边注气边聊天，询问病人感受，观察腹壁膨隆状况。注气初始小任毫无察觉，紧张的情绪逐渐释然。数百毫升气体入腹后，始有腹壁抬升感觉。我叩诊确认后，才放开顾忌，加快推注速度。随着腹壁膨隆，小任渐有腹部压迫感和轻度呼吸不畅，而膈肌抬升膨张，带来右侧肩背部的酸痛刺激。腹腔充气近2000ml，腹壁已充分膨隆，满足受检要求。既往受检气腹压力曾用微压表直接测量过，不过4~5mmHg，仅是腹腔镜手术工作气腹压的1/3，患者足可安全无虞。

气腹完成后，我和家属迅即推送患者到CT检查室。人工气腹患者处在不稳定的生存状态，持续过程应尽可能地缩短，以免不适反应引发不测事件。操作者要全程陪护，作好随时腹腔穿刺减压放气的安全保障。气腹患者自然是优先级的检查对象，若排队受检患者或CT工作人员有异议，应理直气壮地解释求取配合。常规腹部CT检查，腹腔脏器位置恒定，变动体位也不会有影像的变化，只需作平卧位扫描即可。气腹空间建立后，腹腔内可移动的内位脏器，主要是小肠及系膜并大网膜，行侧卧位和俯卧位扫描时，随地心引力发生移动，从而丰富了腹膜腔形态信息的显示，这些拓展性工作我们是实践中逐步认识并实施的。体位变动内脏移动会产生明显的牵扯不适，俯卧位压迫心肺，患者不适反应更显著，且受检体位会发生上下错动。用枕既增加患者平卧的舒适度，又有临时标尺的定位作用。每个环节现场监控，细节琐事亲历亲为，方保不出纰漏，四个体位的扫描合乎标准地安全完成。其后依据平卧位气腹空间的二维图像，确定腹腔穿刺放气的合适位点，送患者回病房诊室完成排消气腹的放气操作。

工作初期，人工气腹建立后，保留腹腔注气针管作CT扫描。须用大号的注射器针筒，竖立腹壁保护注气针及导管，要严格限制患者腹壁的错动，维护起来很麻烦，气腹排放效果并不好。不保留注气导管，改在腹中线气腹最高点再度穿刺放气，运送病人方便，排气效果更充分。借助CT图像已知晓腹腔粘连大致分布和形态，穿刺放气的选点可保安全。病人运送不必过于拘束，排气效果更充分。当我完成脐孔上方腹壁穿刺，拔出针芯的一刻，腹腔积气通过外套管快速泄出，发出吱吱的气流声。放消气腹操作如此简单，出乎许多患者预料，我常玩笑和熊孩子扎气球没两样。我持续挤压患者腹壁，并嘱小任屏气配合，加速气体的排出。在变换体位反复挤压后，再无气体外泄，仅留下两处针孔，气腹操作便告结束。患者基本恢复原样，个别患者还会有右侧肩颈部不适、内脏晃动等的异感，小任身体强健，立马生龙活虎地自由行走了。算上转送时间，整个过程耗时1小时。

余下的工作是采集数据，转移至GE图像工作站，建成三维图像，完成腹膜腔的检视。若是数据联网，可省却周折。但在放射科领地，使用忒不方便。数据不能传输，无非多跑路光盘拷贝而已。图像工作站安置在自家办公室专用，操控随意，资料管理使用，别提多自在。午餐后，我取来拷盘录入数据，如同开心的庄稼人，邀约同组医生、小任及家属共同赏析刚取得的劳动成果。

患者和家属充满好奇，平面屏幕如何展示三维结构，CT图像后处理成像的VR三维展示相当精妙，只是外行人不熟悉而已。螺旋CT技术上早已达到扫描容积空间的三轴同一性，奠定了三维体素为基础的容积立体成像。不过VR成像模式仅限于高密度的骨组织和血管造影的应用，软组织VR成像还是空白。腹腔注气形成气腹空间，将软组织的腹膜腔及内脏结构衬托出来，形成满意的腹膜腔三维成像，是国人首创的贡献和骄傲。VR参数设定多达10余项，我早已轻车熟路，腹部骨骼三维立体像一出来，就让初接触者啧啧称奇，而铮铮白骨瞬间添肌加肤，变成栩栩如生的躯体，更是惊悚万分了。每每于此，我便有桃源渔夫引人入胜的欣然。

盆腹部CT的VR骨骼三维像

VR三维成像界面有虚拟三维调节框，通过对三维框的操控，实现三维图像的检视。

软组织呈现的三维像

腹部体表三维图像

首先观察的是平卧位图像，除了上腹部的肝圆韧带（胎儿脐带连续的腹内结构），小任腹壁下是空空如也的气腹空间，没有任何异常连接，也即没有粘连。腹壁粘连的判定标准非常简明，除了肝圆韧带这唯一和前腹壁相连的正常结构，其它组织或器官发生腹壁悬吊，皆可认作粘连。侧卧位俯卧位图像，悬吊结构也是识别粘连的依据，只不过许多正常器官也会发生悬吊，需有专业知识作判别。小任的左右肝叶、胃、横结肠、大网膜、小肠、乙状结肠均正常位置和形态，右侧结肠形态正常，只是有些低垂，下缘抵达盆腔底部了。

平卧位图，显示腹腔脏器结构形态。见右侧盲肠及升结肠下移至盆腔。

侧卧位扫描，居于一侧的小肠和系膜，顺重力移向对侧，将覆盖的侧后腹壁深层结构暴露出来，是腹腔镜检所不及的特性。左侧卧位显示右侧腹腔形态，右侧卧位扫描显示左侧腹腔形态，我一边解说一边观察，小肠的位移非常顺畅，表明没有粘连羁绊。右侧腹腔的肝胆、右半结肠显露得非常充分，没有任何侧腹壁的异常悬吊粘连。可右后腹壁正常的悬吊结构该有的怎么没有啊？本应固着的升结肠回盲部，远离右后腹壁坠向腹中线。超量的重力位移，须是完全系膜化的游动右半结肠的表现。反观左侧腹腔，脾脏、降结肠和乙状结肠位置正常，形态清晰，未见明显异常。坠入盆腔的结肠，无非乙状结肠或游离异变的升结肠两种可能，小任当即补充介绍腹腔镜手术阑尾位于盆腔的信息，我基本认同右半结肠坠入盆腔的判断，还需请放射科专业人予以确认。俯卧位扫描，主要显示后腹壁悬垂的正常结构，能良好地观察盆腔子宫和直肠的部位形态，小任的图像没有异常。

左侧卧位图，显示右侧结肠及盲肠远离本该固着右侧后腹壁，向腹中线坠移。

右侧卧位图，显示左侧结肠正常形态，悬吊固着在左侧后腹壁。

俯卧位图，系膜化的右侧结肠，远离后腹壁，向腹中线坠移。

下午就下腹盆腔结肠的归属判断，我请教了 放射科同仁。她们依据肠管的延续走行，确认不是乙状结肠是升结肠。至此，我才正告小任检查的结果印象，阑尾术后腹腔无腹壁粘连，发生肠管子宫等的脏性粘连可能性极小，可继续腹腔镜检排除，但不推荐。进行小肠镜检查，当无腹腔粘连顾忌。回盲部和升结肠有较大的移动范围，属于完全系膜化的先天发育异常。检查的意外发现，并不表明寻及病变所在，不过依据医理和文献报告，移动盲肠是引发慢性腹痛的可能因素。其干预处置及效果，需待资料齐全再作评估。

小任对华信医院之行非常满意，开拓了眼界，学到了新知，对腹痛诊疗的努力方向，有了足够的信心。不知不觉中，原本十分难受的腹痛，竟有了明显的缓解。

叙事医学，以人文情怀和生活笔触，客观记叙具体案例的医疗实践活动，通过有人物，有需求，有困惑，有释疑，有技术，有观点且有温度的真实故事，整合医学的专业性和普世性，以改变临床服务缺乏情感的生冷硬僻形象。气腹CT检查的腹膜腔三维成像技术，公众普遍缺乏了解和认知，为此有心尝试新方式予以推介。请小任回馈诊疗感受和体验，充实医案载录内容。当下趁热打铁，书写文案，整理图片和注释，忙乎到晚间八点半，大功告成，发帖《慢性腹痛的叙事医案》于丁香园网站。

患者小任写下的诊疗体验（一）

患者小任写下的诊疗体验（二）