血脂异常不只有 LDL-C，这个指标建议每个成年人都要去查！

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血压、血糖水平，是已知的与心血管疾病高度相关的危险因素，但即便它们得到了严格管理，不少患者依然有较高的心血管疾病残余风险存在^[1]。

脂蛋白（a）[Lp（a）] 便是心血管疾病的独立危险因素之一。

近年来越来越多的证据表明，Lp（a）是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）包括冠心病、缺血性脑卒中、外周血管疾病及钙化性主动脉瓣狭窄等疾病的独立危险因素^[2-3]，是备受关注的血脂干预潜在新靶点。

血浆 Lp（a）的水平主要取决于人体 LPA 基因多态性，部分非遗传因素如肝、肾疾病，甲状腺功能异常也会影响其水平。现有证据表明，Lp（a）升高的患者发生心血管事件的风险的可能性更高，多个国家和地区的指南均对 Lp（a）导致心血管疾病风险增加的切点、检测人群和干预策略进行了相应推荐。

美国与中国的流行病学调查研究结果显示，Lp（a）水平在人群中呈偏态分布，又由于载脂蛋白（a）[Apo（a）]具有多态性，Lp（a）血浆水平存在一定的种族和地域性差异，中国人群的 Lp（a）水平总体较其他国家与地区低。因此，需要根据中国人群的研究数据制定中国人群自己的管理要点。

中国专家综合全球有关 Lp（a）的现有认知，结合中国人群的研究数据，撰写《脂蛋白（a）与心血管疾病风险关系及临床管理的专家科学建议》，供临床实践参考^[4]。

Lp（a）升高是 CAD、缺血性脑卒中和 CAVS 的独立危险因素

多项研究表明，血浆 Lp（a）升高是多种心血管疾病包括冠心病（CAD）、缺血性脑卒中和钙化性主动脉瓣狭窄（CAVS）等疾病的独立危险因素。

AIM-HIGH 试验提示，LDL-C 达到 65.2 mg/dl（1.62 mmol/L） 及 Lp（a） > 50 mg/dL 的患者与 LDL-C 水平相似，但 Lp（a）水平低于 50 mg/dl 的患者相比，主要不良心血管事件（MACE）的风险高 90%^[1]，即使经他汀治疗后 LDL-C 较低情况下，Lp（a）升高仍会增加冠心病（CVD）风险^[5]。中国人群的大型观察性研究亦表明，Lp（a）是 CAD 的独立危险因素^[6]。

哥本哈根一般人口研究及城市心脏研究结果显示，高水平的 Lp（a）与缺血性脑卒中的风险增加相关。与 Lp（a）水平 < 10 mg/dL 的个体相比， Lp（a）> 93 mg/dl 缺血性脑卒中的多变量校正后危险比为 1.60，在观察性分析中，对于 Lp（a）水平 > 50 mg/dL，缺血性脑卒中的年龄和性别调整后的危险比为 1.20^[7]。

ASTRONOMER 研究在 220 例轻-中度主动脉狭窄（AS）患者中测量 Lp（a），结果提示，Lp（a）水平的升高与 CAVS 疾病进展相关^[8]。另一项研究以 Lp（a）= 58.5 mg/dL 为切点，发现在 Lp（a）升高的患者中，AS 的进展更快，提示 Lp（a）可预测轻-中度 CAVS 的进展^[9]。

检测人群与时机：每个成年人的一生中至少应检测一次 Lp（a）

个体血浆 Lp（a）水平主要由遗传基因决定，因此 Lp（a）水平在人的一生中保持相对稳定，建议每个成年人的一生中至少应检测一次 Lp（a）水平，通过检测可以发现遗传性 Lp（a）水平增高的人群，这部分人具有 ASCVD 终生风险。

建议在以下人群中重点检测血清 Lp（a）水平：

图片参考：参考文献 4

风险增高切点：倾向于支持 30 mg/dL 为临界值

关于 Lp（a）致心血管风险增高的切点值，不同国家指南和共识中的推荐并不一致，较多使用的是 50 mg/dL。根据中国人群的现有研究数据（表1），专家组建议倾向于支持将 30 mg/dL 作为风险增高切点。

图片参考：参考文献 4

干预手段：降低总体 ASCVD 风险，控制伴随的各种有临床意义的血脂异常

迄今尚缺乏有效降低 Lp（a）水平的治疗方法，也无药物获批专用于降低 Lp（a）。对于 Lp（a）升高的患者，管理原则是：（1）降低总体 ASCVD 风险；（2）控制伴随的其他有临床意义的血脂异常。

生活方式干预无法直接降低 Lp（a）水平，但是通过积极控制其他可改变的心血管危险因素，可降低 Lp（a）升高患者的总体心血管风险，对于 ASCVD 中危及以上的人群，还需要强化降 LDL-C 治疗。

使用他汀类药物积极降低 LDL-C 可以降低 Lp（a）升高带来的 CVD 风险，但 Lp（a）水平升高带来的风险并不会因他汀等降脂药物的使用和 LDL-C 的达标而完全消除，近期也有研究显示他汀治疗可轻度升高血 Lp（a）水平，升高后的 Lp（a）差值是否会进一步增加心血管事件风险尚需要进一步研究。

PCSK9 抑制剂可使 Lp（a）水平降低约 20%~30%^[10]，但 LDL-C 和 Lp（a）的降低在上述获益中分别发挥了多大程度的贡献尚不完全清楚，对于 Lp（a）≥ 30 mg/dL 的 ASCVD 患者，应尽可能使用中等强度的最大可耐受他汀和依折麦布联合治疗使其 LDL-C 达标包括加用 PCSK9 抑制，但考虑药物经济学和现有证据，不论何种人群，本科学建议不推荐以降 Lp（a）为首要目的应用 PCSK9 抑制剂。

其他疗法

烟酸及血浆胆固醇酯转移蛋白抑制剂，也可用于降低血中 Lp（a）水平，但缺乏证据支持其心血管获益程度。

脂蛋白置换术（LA）可使 Lp（a）的降幅达 50%~70%，一周内的平均降幅约为 30%~35%^[11]，专家组不推荐 LA 常规用于治疗 Lp（a）增高的患者。

对于现有 Lp（a）控制中的困境，新型 RNA 靶向药物治疗（Pelacarsen）在 l 期和 II 期试验中显示对 Lp（a）最高降幅达 80%以上，且安全耐受性良好^[12]。目前旨在评估其对Lp（a） 升高患者心血管结局影响的 III 期研究（HORIZON）正在进行中。降Lp（a） 的 RNA靶向治疗能否降低 CVE 风险目前值得期待。

专家总结

脂蛋白（a）[Lp（a）]升高是 ASCVD 的独立危险因素。即使有效降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，Lp（a）仍会增加未来 ASCVD 的风险。Lp（a）血浆水平存在一定的种族和地域性差异，针对欧美国家指定的指南标准并不一定适用与我国人民。这篇《脂蛋白（a）与心血管疾病风险关系及临床管理的专家科学建议》结合中国人群有关Lp（a）的研究证据及国外文献，对Lp（a）的危害、切点、检测人群和干预策略进行了全面而科学的阐述，以期为我国医务工作者的临床工作提供参考。

接下来，我们期待这篇专家科学建议的进一步落实和推广，使不同级别医院心内科医生都能对血脂异常有一个全面系统的认识，从而在患者管理中达到相对一致，避免造成治疗上的分歧。同时，提高 Lp（a）在临床中的关注度也会促进 Lp （a）相关的临床试验开展并对未来的降脂治疗领域产生重要影响。我国仍有待开展高水平、大样本、覆盖不同区域人群的流行病学研究，以进一步明确中国人群的 Lp（a）水平分布情况，以及更适合中国人群的 Lp（a）风险切点。

在具体的患者管理中，由于 Lp（a）的偏态分布，临床需要针对其升高的人群进行个体化干预，但目前尚没有证据证明降低 Lp（a）水平能使患者有明确心血管获益，因此管理好其他心血管病风险因素尤为重要。脂蛋白（a）升高的患者，有必要按照更高风险疾病进行强化管理，让更多的人认识到这一点，正是本篇专家建议的目的。

此外，如何提高 Lp（a）检测的准确性，并逐步推动 Lp（a）检测的标准化，也是未来的研究重点。通过对检测方法的标准化有助于对因 Lp（a）升高而导致的动脉粥样硬化及血栓风险的患者进行可靠的诊断和分类，对于提高 CVD 的风险评估准确率，改善患者预后具有重要意义。

新型靶向药物 Pelacarsen 的研发及 LA 等干预措施也为目前的降脂困境提供了新的思路，仍需尽快在随机对照临床试验中检验它们对 Lp（a）升高患者 CVD 预后的影响。

大咖简介

李建军（MD, PhD）

主任医师，教授，博士研究生导师

● 阜外医院原冠心病中心副主任 血脂中心主任

● 国际动脉粥样硬化中国分会常务理事

● 欧洲和美国心血管病学会会员（FESC / FACC）

● 亚太代谢与心血管疾病联盟理事等学术兼职 20 余项

● 国内外 30 余种心血管专业杂志副主编 编委

● 在 Circ Res, Diabetes Care、Clin Chem、ATVB、Hypertension 等 SCI 源期刊发表论文 320 余篇，影响因子总积分 850 余分。

● 获省部级科技成果奖 4 项（第一完成人）

● 2020 年全国心血管学术影响力排名第 3

● 美国斯坦福大学例为 2% 世界顶级科学家名录