咔！硬膜外麻醉打穿了怎么办？

作者:王思琦 | 审核:张鸿儒 | 编辑:杭炳奇

每一次来到产科手术间，或急诊手术间，产妇（或病人）“拱虾米”状体位后定位完毕，信心满满地打开硬膜外穿刺包时，上级医生总是意味深长地叮嘱一句。

——小心点，慢慢进，莫打穿了哦......

这时不少年轻医生就会在想

——至今还没有打穿过，哪有那么容易打穿的？打穿了会是什么样？

那么问题来了，对于一个经验相对缺乏的年轻麻醉医生而言，当这根穿刺针突破重重皮下筋膜、棘上韧带和棘间韧带，终于来到黄韧带面前迎接那个麻醉人被口口相传的“突破感”时，那个突破感有时候也未必是那么明显。

特别是一些体态雍容的患者，这就为一些性情急躁又毛手毛脚的麻醉医生带入了一个大坑——咔！打穿了！

我们都清楚，硬膜外麻醉是椎管内神经阻滞中非常常用的一种方式，可用于部分骨科下肢手术、下腹部手术（如剖宫产、阑尾炎手术等），在疼痛病房中有时也可用于治疗慢性疼痛疾病。

这种麻醉方法安全性也是比较高的，术前评估要点相比于全身麻醉稍少，病人麻醉方面的费用也相比较低，且对于一些夜间还非常繁忙的手术室也可成为保证周转的一个环节。

但是硬膜外麻醉的并发症也不少，尤其是开篇我们提到的“打穿了”，也是世界各地每个医院都可能上演的意外。

那么“硬膜外打穿了”都有哪些临床症状呢？

我们可以先从硬膜外腔说起。硬膜外腔是一位于椎管骨膜与硬脊膜之间的狭窄空隙，其内填有脂肪、椎内静脉丛和淋巴管，并有脊神经根及其伴行血管通过，为一负压间隙。我们前面反复提及的“突破感”，其实就是我们的穿刺针突破黄韧带到达硬膜外腔这个地方而产生的。

但此时如果我们继续进针，则有可能直接突破硬脊膜甚至到蛛网膜，此时我们的穿刺针已经来到蛛网膜下腔，当你抽出管芯甚至有可能见到一股清亮的脑脊液潺潺流出。于是乎，后续可能出现这些临床症状：

01

头痛特点为体位性，即在坐立15分钟内头痛加重，平卧后30分钟内头痛逐渐缓解或消失，症状严重者平卧时亦感到头痛，转动头颈部时疼痛加剧

02

头痛通常发生在额部和枕部或两者兼有，极少累及颞部

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可能伴随有其他症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状（听觉丧失、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症 状（颈部强直、肩痛）

04

症状延迟12～48小时出现，多在7天后症状缓解，90%在6个月内症状完全缓解或恢复正常

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多见于低体重指数的年轻女性患者

那么有哪些有效的预防措施呢？

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选用25G～27G非切割型蛛网膜下腔穿刺针

02

如使用切割型蛛网膜下腔穿刺针， 则穿刺针斜口应与脊柱长轴平行方向进针

03

在硬膜外腔阻力消失实验中，使用不可压缩介质（通常是生理盐水）较使用空气意外穿破硬脊膜的发生率低

04

在意外穿破硬脊膜后，蛛网膜下腔留置导管24小时以上可以降低硬脊膜穿破后头痛的发生率

总结

以上是我国硬膜外阻滞共识给出的建议方法，除此之外，在我们实际临床操作中，各位带教老师更提倡的是“90°旋转+缓慢进针”，这样就更能大概率避开我们开头所描述的那番场景。

那么对于已经“打穿”的硬膜外阻滞，有哪些治疗措施可以补救呢？

首先我们需要明确的重点是减少脑脊液泄漏，恢复正常脑脊液压力。

01

轻至中度头痛的患者，应卧床休息、注意补液和口服镇痛药治疗，有些患者无须特殊处理，头痛能自行缓解

02

中至重度头痛等待自行缓解的病例，需给予药物治疗

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硬膜外腔充填法：是治疗硬脊膜穿破后头痛最有效的方法，适用于症状严重且难以缓解的病例

① 方法：患者取侧卧位，在硬膜穿破的节段或下一个节段穿刺。穿刺针到达硬膜外腔后，将拟充填液体以 1毫升/3秒 的速度缓慢注入硬膜外腔。

注入充填液体时，患者述说腰背部发胀，两耳突然听觉灵敏和突然眼前一亮，均为颅内压恢复过程正常反应。拔针后可扶患者坐起并摇头，确认头痛症状消失，使患者建立 进一步治疗的信心。

②充填液体的选择： 

1) 无菌自体血 10～20毫升。能获得立即恢复颅内压和解除头痛的 效果，与注入中分子量人工胶体的效果相同，但有引起注射部位硬脊膜外腔粘连的后果。自体血充填不建议预防性应用；禁用于凝血疾病和有菌血症风险的发热患者。 

2) 6%中分子量右旋糖酐溶液15～20毫升。与注入无菌自体血的效果相同，人工胶体在硬膜外腔吸收缓慢，作用维持时间较长。 

③由粗针（如硬膜外腔穿刺针）引起的硬脊膜穿破后的头痛症状多较严重，持续时间长，往往需要进行多次硬膜外腔充填后症状方能逐渐缓解。

04

可以配合针刺印堂、太阳、头维、丝足空及合谷穴治疗

参考文献：

[1] 贺纯静,蒋宗滨,段自坤,杨立强,林学武,宁杰,维拉,李仁淑.硬膜外阻滞疗法中国专家共识(2020版)[J].中华疼痛学杂志，2020,16(3):166-176.DOI:10.3760/cma.j.cn101658-20200102-00001.

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