心衰「新四联」用药顺序是什么？有关心衰治疗的 8 问 8 答

1、心衰时 BNP 为什么会升高？

发生心力衰竭时，心室容量急剧增大，心室舒张末期压力升高，心室壁张力变大，可极大的激活利钠肽系统，刺激心室肌细胞分泌钠尿肽，导致 BNP/NT-proBNP 水平升高。

2、BNP 升高多少可以诊断心衰？

1）BNP > 400 ng/L 或 NT-proBNP 大于各年龄层界值可考虑急性心衰诊断。

• 50 岁以下 > 450 ng/L；

• 50 岁以上 > 900 ng/L；

• 75 岁以上 > 1800 ng/L；

• 肾功能不全（肾小球滤过率 < 60 mL/min）> 1200 ng/L。

2）BNP > 35 ng/L、NT-proBNP > 125 ng/L 即可考虑慢性心衰诊断。

3、6 min 步行试验如何评估心衰？

6 min 步行距离 < 150 m 为重度心衰，150～450 m 为中度心衰，> 450 m 为轻度心衰。

4、无症状性左心室收缩功能障碍是否需要治疗？

多见于心肌梗死后，包括 LVEF 降低和/或局部室壁活动异常，推荐应用 ACEI 和 β 受体阻滞剂治疗。ACEI 不耐受者可用 ARB 治疗。

5、慢性心衰如何分类？

慢性心衰主要依据左心室射血分数（LVEF）分类，以往指南将 LVEF ≤ 40% 称为射血分数降低的心衰（HFrEF）、LVEF 40%～50% 称为射血分数中间值的心衰（HFmrEF）、LVEF ≥ 50% 称为射血分数保留的心衰（HFpEF）。

但因 HFmrEF 患者在治疗获益方面与 HFrEF 相似，因此 2021 ESC 新版指南将 HFmrEF 重新定义为 「heart failure with mildly reduced ejection fraction」即射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）。

6、慢性心衰 GDMT 用药有哪些？

「新四联」包括肾素血管紧张素系统抑制剂（RASi）、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）及 SGLT2i。

7、慢性心衰 GDMT 用药顺序是什么？

2021 ESC 新版指南不再强调用药顺序，而是建议尽早应用「新四联」，然后再逐个滴定剂量。在过程中应关注肾功变化。

8、急性心衰如何分型及治疗？

既往急性心衰患者常根据「干」、「湿」、「冷」、「暖」分为 4 种类型，即「湿暖」、「湿冷」、「干暖」、「干冷」，不同类型心衰治疗侧重点如下：

丁香公开课课程截图

而 2021 ESC 新版指南将急性心衰根据临床表现分为急性失代偿性心衰、急性肺水肿、孤立右心室衰竭和心原性休克四大类型，其中：

• 急性失代偿性心衰治疗上以襻利尿剂为主（I），外周灌注不足时根据需要依次使用正性肌力药物（IIb）、血管收缩剂（IIb）。

• 急性肺水肿以氧疗（SpO2 < 90% 或 PaO2 < 60 mmHg，I）、襻利尿剂（I）以及血管扩张剂（血压 > 110 mmHg，IIb）治疗为主。

• 对于孤立右心衰竭治疗基本同急性失代偿性心衰，而心原性休克则强调稳定血流动力学、使用正性肌力药物和血管收缩剂，短期使用机械循环支持或肾脏替代治疗。