最新指南全方位解读 CRS 治疗，揭秘心与肾的「共治之旅」

心肾综合征（CRS）是由心脏或肾脏疾病引发的临床综合征，其中一个器官的急/慢性功能障碍诱发出另一个器官的急/慢性功能障碍。肾功能不全是心衰患者的常见表现，在制订这类患者用药方案时，势必要考虑心衰用药对肾功能的影响。

在讨论 CRS 用药前，我们先来「热热身」（请在评论区回复您的选择，留言即可获得 3 个丁当）

您认为以下用于治疗心衰的正性肌力药物中，减少急性肾损伤（AKI）、改善肾脏结局最有优势的是哪个？（单选）

A. 左西孟旦

B. 米力农

C. 多巴酚丁胺

D. 洋地黄类药物

回答这个问题需要对 CRS 的药物治疗有足够的了解，然而尽管在 2008 年急性透析质量倡议（ADQI）就对 CRS 管理达成了专家共识，且近年来国内外 CRS 领域取得了诸多进展，但在中国 CRS 临床诊疗中仍存在认知不足、治疗不规范问题。我国首部《心肾综合征诊疗的临床实践指南（2023 版）》（以下简称 CRS 指南）在此背景下应运而生^[1]，于 2023 年 12 月 12 日重磅发布，囊括了 CRS 的诊断分型、预防和治疗等内容，对我国 CRS 诊疗具有重要指导作用。带着上述问题，本文将对 CRS 指南治疗部分重点解读，以飨读者。

治疗原则：积极治疗原发疾病，严防心肾二次打击

基于 ADQI 对 CRS 的分型标准（表 1），CRS 指南对急性和慢性 CRS 制定了不同的治疗原则。

表 1 ADQI 共识的 CRS 分型

急性 CRS（1、3、5 型）的治疗原则为：积极控制心衰，维持水电解质和酸碱平衡，避免/减少肾脏低灌注、肾毒性药物及感染等对肾脏的二次打击，防治急性并发症，降低死亡率，预防心和（或）肾功能衰竭慢性化。 

慢性 CRS（2、4 型）的治疗原则为：积极治疗原发疾病，改善心功能，延缓肾功能进展，防治慢性并发症，避免/减少 CRS 复发，提高生存率和生存质量。

 液体超载治疗：减轻静脉淤血，维持肾脏灌注

虽然肾的重量只占体重不到 1%，而肾血流量却占了心输出量的 1/5-1/4，这是维持肾脏灌注的重要因素^[2]。因此，液体超载的治疗不仅在心衰治疗中占据重要地位，同时也是治疗 CRS 的关键措施。 

利尿剂是治疗液体超载的有效药物。CRS 指南建议首选袢利尿剂，推荐托拉塞米，且静脉持续输注效果优于静脉注射（1a，A）。另外，袢利尿剂与静脉输注血清白蛋白等药物联合使用，可改善袢利尿剂抵抗，提高利尿效果（2a，B）。 

同时，CRS 指南建议在利尿剂的基础上，添加合适剂量的托伐普坦，减轻容量负荷，改善呼吸困难症状（1a，A）。但是，大剂量托伐普坦增加肾功能恶化风险，应避免使用（1a，A）。 

超滤治疗则适合容量严重超负荷的 1 期 AKI 急性 CRS 患者，以及未达到血液透析（HD）/腹膜透析（PD）治疗指征的慢性 CRS 患者（1a，A）。但要注意的是，超滤并不能作为利尿治疗失败后的替代治疗，而要依据适应证考虑是否进行。

心肾功能治疗：改善心脏功能，延缓肾功能进展

除治疗液体超载外，改善心肾功能也同样重要，这也是降低 CRS 死亡率、改善患者预后的关键。在选择这类药物时，应特别注意抗心衰药物在肾衰竭情况下的体内代谢，和潜在的肾损伤问题。 

（一）伴有射血分数降低心衰（HFrEF）的 CRS 药物治疗 

CRS 指南对伴有 HFrEF 的 CRS 药物治疗作出如下推荐： 

1) 肾素‑血管紧张素‑醛固酮系统（RAAS）抑制剂：

• 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻断剂（ARB）具有心肾保护作用，推荐治疗伴有 HFrEF 的慢性 CRS（1a，A）；但是 ACEI 或 ARB 增加 AKI 风险，急性 CRS 应慎用（1a，A）。
• ARNI 改善心脏和肾脏结局，推荐治疗伴有 HFrEF 的慢性 CRS，但是 eGFR < 30 mL/min/1.73 m² 患者慎用，不建议应用于终末期肾病（ESRD）患者（1a，A）。
• 不建议用肾素抑制剂阿利吉仑治疗伴有 HFrEF 的 CRS，因其增加肾功能恶化和高钾血症风险（1b，A）。

2) β 受体阻滞剂（BB）：可改善伴或不伴有 CKD 的心衰患者的心功能，不影响肾功能，改善患者心脏结局；推荐治疗伴有 HFrEF 的急、慢性 CRS（1a，A）。 

3) RAS 阻断剂、MRA 和 BB 联合治疗：ARNI+BB+MRA 三联疗法，在治疗伴有 HFrEF 的慢性 CRS方面，疗效优于 ARNI/ARB+BB 双联疗法以及 ARB+BB+MRA 三联疗法 （1a，A）。 

4) 钠‑葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT-2）抑制剂：改善 AKI 预后以及心衰或 CKD 患者的肾脏功能和心脏与肾脏结局，推荐治疗伴有 HFrEF 的急、慢性 CRS，但是 eGFR < 30 mL/min/1.73 m²、 ESRD 或透析患者禁用（1a，A）。

5) 心肌正性肌力药物：

• 左西孟旦改善心脏和肾脏结局，减少 AKI 发生风险；推荐用于伴有 HFrEF 的急、慢性 CRS 治疗，但严重肝功能障碍和 eGFR < 30 mL/min/1.73 m²  患者禁用（1a，A）。指南提到，一篇荟萃分析显示左西孟旦显著降低长期死亡率，显著增加左室射血分数（LVEF）；另一篇则表明左西孟旦显著降低肾脏替代治疗（RRT）和 AKI 的风险，显著增加 eGFR。与多巴酚丁胺比较，左西孟旦改善心脏功能和死亡风险的疗效无明显差别，但改善心衰患者的肾功能。左西孟旦在改善心衰疗效方面不劣于米力农。
• 洋地黄类药物减少心衰患者的住院率，但不影响心脏和肾脏结局；推荐用于伴有 HFrEF 的急、慢性 CRS 短期治疗（1b，A）。

6) 血管扩张剂

• 高剂量奈西立肽增加肾功能恶化风险，不推荐治疗急性 CRS（1a~1b，A）。
• 维立西呱推荐用于伴有 HFrEF 的慢性 CRS（1b，A）。
• 硝酸盐制剂、低剂量多巴胺、乌拉地尔推荐用于伴有 HFrEF 的急性 CRS 短期治疗（1a~b，A）。

7) 伊伐布雷定：改善慢性心衰患者的心肺功能，降低死亡率和住院风险，但不改善急性心衰患者的心脏结局；推荐用于伴有 HFrEF 的慢性 CRS（1a，A）。

（二）伴有射血分数轻度降低型心衰（HFmrEF）或射血分数保留型心衰（HFpEF）的 CRS 药物治疗 

对于伴有 HFmrEF 或 HFpEF 的 CRS，药物治疗分为以下两大类： 

1) 抗心衰治疗药物：CRS 指南推荐使用抗心衰标准治疗药物（ACEI/ARB、BB、MRA、ARNI）治疗 CRS。其次，SGLT-2 抑制剂、正性肌力药物、伊伐布雷定也具有一定治疗效果，但血管扩张剂疗效不明显。 

2) 减少蛋白尿、延缓肾功能进展的药物：RAAS 阻断剂、MRA 和 SGLT-2 抑制剂可降低慢性肾脏病（CKD）患者蛋白尿、延缓肾功能进展的疗效及其受肾功能的影响。 

此外，非药物治疗方面，CRS 指南还针对心脏辅助器械治疗、血液净化治疗、心脏与肾脏移植及控制 CRS 并发症作了详细推荐，本文不再赘述。

问题解析：

篇首问题中可减少 AKI、改善肾脏结局的正性肌力药物是「A.左西孟旦」。其他几种药物虽不影响肾功能，或可在一定程度上改善肾功能，但在降低肾脏替代治疗和 AKI 的风险方面，表现均不如左西孟旦^[1]。 

总的来说，CRS 的治疗围绕减轻液体超载和改善心肾功能两方面，后者是降低 CRS 死亡率、改善预后的关键。改善心肾功能的药物有多种，每一种都对心衰有治疗作用，能改善肾脏结局的主要有ARNI、SGLT‑2 抑制剂和左西孟旦。我们期待这部指南能在 CRS 临床实践中发挥指导作用，改善患者预后。

小结

CRS 指南从诊断分型、预防到治疗均作出详细推荐，为临床实践提供了更科学、明晰的指导。我们期待其可有效推动临床 CRS 标准化诊疗能力建设，让患者获益。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

本文合作专家：汪年松教授、冯哲教授

参考文献：

[1] 中国医师协会肾脏内科医师分会心肾综合征指南工作组. 心肾综合征诊疗的临床实践指南（2023版）[J]. 中华医学杂志,2023,103(46):3705-3759. DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20230822-00277.

[2] Dalal, R, Bruss, Z. S. Sehdev, J. S. Physiology, Renal Blood Flow and Filtration[J]. in StatPearls (StatPearls Publishing, Treasure Island (FL), 2024.

[3] Mehmet B. et al. Renal Effects of Levosimendan: A Consensus Report[J]. Cardiovasc Cardiovasc Drugs Ther,2013,27:581–590.