心衰的病理生理机制及治疗

一、心衰的病理生理机制，早期实际上也是机体的一种代偿机制，后期逐渐发展为失代偿。

1、Frank-Starling机制：心力衰竭时，心室舒张末期容积增加，导致心排血量增加。但长期心室舒张末期压增加，心房、静脉压也随之增加，导致出现肺循环和（或）体循环瘀血。

2、神经体液机制

（1）交感神经兴奋性增强：心力衰竭时，交感神经末梢释放去甲肾上腺素（NE）增加，作用于β1肾上腺素能受体，增强心肌收缩力，加快心率，以提高心排血量。同时作用于外周血管a1肾上腺素能受体，使外周血管收缩，增加心脏后负荷。

NE对心肌细胞有直接毒性作用，导致心肌细胞损伤，参与心室重塑过程。

（2）RAAS激活：心力衰竭时，肾血流量减少，激活肾素血管紧张素系统，增强心肌收缩力，收缩外周血管维持血压，以保证心、脑等重要器官的血液供应。同时，促进醛固酮分泌，水钠潴留，增加心脏前负荷，以起到代偿作用。

但RAAS也促进心脏和血管重塑，加重心肌损伤及心功能恶化。

（3）其他神经体液因子：

①精氨酸加压素：AVP的释放主要受心房牵张感受器的调控，心力衰竭时，心房牵张感受器敏感性下降，不能有效抑制AVP的释放而使AVP水平升高。AVP作用于V1受体导致外周血管收缩，作用于V2受体导致游离水清除减少，水钠潴留，增加心脏前后负荷。

②利钠肽：心力衰竭时室壁张力增加，BNP及ANP释放增加，起到扩张血管和利尿排钠，对抗RAAS系统和AVP的水钠潴留。

3、心室重塑：心力衰竭时，心肌损伤，心腔扩大和（或）心肌肥厚，心肌细胞、胞外基质和胶原纤维网也发生相应的变化，即心室重塑，是心力衰竭发生发展的基本病理机制。

二、慢性心力衰竭的治疗

1、一般治疗：病人教育体重管理、饮食管理，病因治疗。

2、药物治疗

（1）利尿剂：是心力衰竭治疗中改善症状的基石，是唯一能减轻体液潴留的药物，用于慢性心力衰竭急性加重和明显体液潴留的患者。

心力衰竭时利尿剂的适量应用十分重要，剂量不足则体液潴留，将减轻RAAS系统抑制剂的疗效并增加β受体拮抗剂的负性肌力作用；剂量过多则容量不足，易加重RAAS抑制剂和血管扩张剂的低血压和肾功能不全风险。

包括袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂及AVP受体拮抗剂（托伐普坦）。

（2）RAAS抑制剂：扩张外周血管，改善血流动力学；降低心衰病人神经-体液代偿机制的不利影响，改善心室重塑。包括ACEI和ARB。

（3）β受体拮抗剂：抑制交感神经激活对心力衰竭代偿的不利影响。

（4）正性肌力药物

①洋地黄类药物：正性肌力作用，促进心肌细胞钠-钙交换；电生理作用，抑制心脏传导系统，对房室交界区的作用最强；迷走神经兴奋作用；作用于肾小管细胞，抑制钠的重吸收及肾素的分泌。

包括地高辛、西地兰等。伴有快速心房颤动/心房扑动的收缩性心力衰竭是洋地黄类药物应用的最佳指征，包括扩张型心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、陈旧性心肌梗死或高血压性心脏病所致心力衰竭。

在心肌缺血、缺氧、低血钾、低血镁、甲状腺功能低下及肾功能不全时更易发生洋地黄中毒。

②磷酸二酯酶抑制剂：如米力农、氨力农等。通过抑制磷酸二酯酶使钙离子通道膜蛋白磷酸化，促进钙离子内流，增强心肌收缩力。对难治性心力衰竭病人短期应用。

（5）伊伐布雷定：选择性特异性窦房结If电流抑制剂，减慢窦性心率，改善左心室功能及生活质量；对心脏内传导、心肌收缩或心室复极化无影响。

3、非药物治疗：CRT（心脏再同步化治疗）、ICD（植入型心脏转复除颤器）、心脏移植等。