病例心衰患者治疗病例分享

一、病例概述

患者 女性，74岁。

主因：间断胸闷、气短伴喘息1年余，加重伴咳嗽、咳痰10余天入院。

现病史：患者于1年前活动后出现胸闷、气短伴喘息，偶有心悸，夜间休息可平卧，无胸痛及放射痛，无发热、寒颤，无头晕、头痛，无言语及肢体活动不利等，曾就诊于**医院诊断为“心力衰竭、陈旧性心肌梗死”，予以对症治疗后好转出院（具体用药不详），出院后患者未规律口服药物，活动后仍有气短、喘息。

10余天前患者受凉后再发气短、喘息，伴胸闷、心悸，夜间休息不能平卧，伴咳嗽、咳痰，咳大量黄色粘痰，不易咳出，无发热、寒颤，无胸痛及放射痛，无头晕、头痛，无言语及肢体活动不利，遂为进一步治疗来我院门诊，门诊以“心力衰竭、冠心病、陈旧性心肌梗死”收入我科。

既往史：①既往银屑病病史50余年，现周身皮疹明显；

②高血压病史20余年，最高血压190/100mmHg,目前口服沙库巴曲缬沙坦钠片100mg 2/日，未规律监测血压;

③2型糖尿病病史3年，未予口服降糖药物及监测血糖。

④脑干梗死病史3年，未遗留明显后遗症 。

无药物过敏史及输血史，无吸烟、饮酒史；无手术、外伤史。

家族史：父母均已去世（具体原因不详）；1妹2弟体健，1子1女体健。

二、诊疗过程

（一）入院诊断

查体：

T：36.6℃  P：120次/分  R：26次/分  BP：136/87mmHg

端坐位，喘息貌，神志尚清，懒言，皮肤多汗，口唇紫绀。双侧颈动脉搏动明显，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，可闻及少量干湿性罗音，心率120次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及。双下肢重度指凹性水肿，双侧足背动脉搏动弱。体重：75kg。

心电图：

窦性心动过速，心率121次/分；T波改变。

胸片：

心影增大—心衰；两肺渗出性病变，考虑肺水肿，建议复查；左侧胸腔积液；主动脉硬化。

超声心动图：

心肌受累性疾患；左室收缩功能减低；三尖瓣少量反流；二尖瓣关闭不全，中量反流；轻度肺动脉高压；少量心包积液。

实验室检查：

TnI 肌钙蛋白 0.022ng/mL；NT-proBNP脑钠肽：4980ng/L ↑

患者存在严重的心力衰竭。

入院诊断：

1、冠状动脉性心脏病：不稳定性心绞痛；心功能IV级；心力衰竭Ⅲ度；陈旧性心肌梗死

2、肺炎；3、肺水肿；4、轻度肺动脉高压；5、高血压病3级（极高危）；6、2型糖尿病；7、二尖瓣关闭不全（中量反流）；8、陈旧性脑梗死；9、银屑病

（二）治疗过程

入院紧急处理：

患者入科后出现持续喘息不能平卧，伴胸闷、气短，病情危重，立即予以患者心电监测、血氧监测、血压监测；心室率135次/分，血压152/82mmHg，血氧饱和度92%，呼吸26次/分。考虑患者心力衰竭合并呼吸衰竭，立即给予面罩吸氧。迅速建立静脉液路，给予速尿及喘定针剂静脉注射减轻心肌耗氧、改善肺水肿及平喘。经积极处理，患者喘息较前稍减轻，状态较前改善。

口服用药：阿司匹林肠溶片100mg qd；瑞舒托伐他汀钙片10mg qd；欣康片20mg bid；酒石酸美托洛尔片25mg bid；盐酸贝那普利片5mg qd；螺内酯片20mg qd；托拉塞米片5mg qd；达格列净片10mg qd

静脉：1、抗感染治疗：给予注射用哌拉西林钠舒巴坦钠5g 静点Q12h。

2、解痉、平喘、化痰、止咳治疗：给予氨溴索注射液30mg 静点1/日；二羟丙茶碱注射液0.2g 静点1/日；吸入用丙酸倍氯米松混悬液0.8mg；吸入用乙酰半胱氨酸溶液0.3g 雾化吸入 2/日。

3、患者心衰严重，早期即给予注射用重组人脑利钠肽以 0.01μg/kg/min维持静脉泵入 ，给予血管活性药新活素持续静脉泵入。

4、利尿、纠正酸碱平衡失调等对症治疗。

第2天治疗调整：

入院后24小时出入量：入量1250ml、出量1000ml 且血压持续偏高。

加强利尿，改呋塞米注射液 静脉泵入。

同时加用芪苈强心胶囊1.2g 口服3/日。

第3天治疗调整：

患者出现心悸，心电监测提示：房颤，心室率120-145次/分；给予“盐酸胺碘酮注射液 1.5ml”缓慢静推减慢心室率，半小时后恢复窦律，心室率90-105次/分。

继续新活素、呋塞米注射液泵入及口服芪苈强心胶囊。

治疗24小时后检查结果：

经药物治疗患者喘息症状迅速好转，心电监护提示血压、心率较前下降， NT-proBNP较前下降，痰液较易排出，少量黄痰，无痰中带血，夜间可平卧位睡眠。

患者加用芪苈强心胶囊后尿量增加，心慌气短不能平卧症状显著改善。

胸片（入院后第4天复查）

心影增大—心衰；两肺炎症；主动脉硬化。

入院后第5天查肺部CT：

两肺炎症；心包积液；心影增大；主动脉及冠状动脉硬化；两侧胸腔积液。

双下肢静脉彩超：

患者VTE风险评估（7分）；出血风险因素评估（低危）；

给予低分子肝素4000iU皮下注射2/日抗凝治疗。

治疗经过

第三天加用芪苈强心胶囊

该患者共住院11天，在第2天上调整治疗方案后，加用芪苈强心胶囊后，患者NT-proBNP逐渐下降，与此同时，患者胸闷、喘息等心力衰竭症状逐渐缓解，未出现严重低血压、室性心律失常、胃肠道反应等不良反应。

（三）出院情况：

患者偶有咳嗽、咳痰，痰量较入院明显减少，一般活动时，无喘息，无胸闷、气短、胸痛等其它不适主诉，精神、饮食可。

查体：

BP132/86mmHg，神清语利，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许湿性罗音。心率78次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，双下肢无指凹性水肿。体重：68kg。

出院复查：

血常规：WBC 6.36×10⁹/L ，RBC 5.56×10¹²/L，HGB152g/L，PLT128×10⁹/L。

C-反应蛋白测定：12.18mg/L ↑。

心梗心衰标记物：NT-proBNP 2070ng/L 。

肝功、肾功、凝血系列、心肌酶、离子均未见明显异常。

胸片：

出院诊断：

1、冠状动脉性心脏病：不稳定性心绞痛、心功能IV级、心力衰竭Ⅲ度、陈旧性心肌梗死、阵发性心房颤动 

2、肺炎；3、肺水肿；4、胸腔积液；5、心包积液；6、轻度肺动脉高压；7、高血压病3级（极高危）；8、2型糖尿病；9、二尖瓣关闭不全（中量反流）；10、下肢静脉血栓形成；11、陈旧性脑梗死；12、银屑病

出院带药：

阿司匹林肠溶片100mg qd；瑞舒托伐他汀钙片10mg qd；单硝酸异山梨酯片20mg bid；酒石酸美托洛尔片25mg bid；诺欣妥100mg bid；螺内酯片20mg qd；呋塞米片10mg qd；达格列净片10mg qd；利伐沙班片10mg qd；芪苈强心胶囊1.2g tid

1周后复查血常规、肝肾功、离子、C-反应蛋白、心梗/心衰标记物，1月后复查心脏彩超、肺部CT。3月后复查下肢静脉超声。