应用华法林如何监测 INR？有关房颤抗凝的 5 问 5 答

心房颤动（atrial fibrillation，AF）简称房颤，是最常见的心律失常之一。心室（律）率紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤患者的主要病理生理特点。

房颤增加缺血性卒中及体循环动脉栓塞的风险，因此，抗凝治疗在房颤患者中尤为重要。那么，对于房颤抗凝，你真的了解透彻了吗？

1、哪些房颤患者需要抗凝治疗？出血风险高了又该怎么办？

《心房颤动：目前的认识和治疗的建议-2018》推荐对于中度以上二尖瓣狭窄及机械瓣置换术后的房颤患者，只能应用华法林进行抗凝。

其他瓣膜疾病患者合并房颤时，应根据 CHA2DS2-VASc 评分确定是否需要抗凝，选用华法林或新型口服抗凝药物（NOAC）均可。

• CHA2DS2-VASc 积分 ≥ 2 分的男性或 ≥ 3 分的女性房颤患者，血栓事件的年发生率较高，抗凝治疗的临床净获益明显。

• CHA2DS2-VASc 积分 ≥ 1 分的男性或 ≥ 2 分的女性房颤患者服用抗凝药物亦有较明显的临床净获益。

在没有其他血栓栓塞危险因素的情况下，单纯女性不增加卒中的风险；阵发性房颤与持续性或永久性房颤具有同样的危险性，其抗凝治疗的方法均取决于危险分层。

然而，应用抗凝药物，尤其是华法林，一个最令人惧怕的问题就是出血。那么，如何权衡栓塞与出血的风险，出血风险高了我们又该怎么办呢？

首先，在抗凝治疗开始前应对房颤患者出血的风险进行评估，HAS-BLED 评分能很好地预测房颤患者的出血风险：评分 ≤ 2 分为出血低风险者，评分 ≥ 3 分时提示出血风险增高。

对于 HAS-BLED 评分 ≥ 3 的患者，应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆因素，例如没有控制好的高血压（收缩压 ＞ 160 mmHg）、INR 不稳定、合用一些可能增加出血的药物（如阿司匹林）以及酗酒等，并在开始抗凝治疗之后加强监测。

值得注意的是，从房颤患者血栓栓塞危险分层和抗凝出血风险评估可以看出，出血和血栓具有很多相同的危险因素，例如老龄和血栓栓塞史，既是卒中同时也是出血的重要危险因素。

出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也高，这些患者接受抗凝治疗的临床净获益可能更大。

因此，只要患者具备抗凝治疗的适应证仍应进行抗凝治疗，而不应将 HAS-BLED 评分增高视为抗凝治疗的禁忌证。

2、应用华法林抗凝怎样监测 INR 值？

临床研究证实抗凝强度为 INR 2.0～3.0 时，华法林可有效预防卒中事件，并不明显增加出血的风险。

如 INR ＜ 2.0，出血并发症少，但预防卒中的作用显著减弱；INR ＞ 4.0，出血并发症显著增多，但预防卒中的作用有限。

华法林始用剂量 2.0～3.0 mg/d，2～4 d 起效，多数患者在 5～7 天达治疗高峰。因此，在开始治疗时应每周监测 INR 1～2 次，抗凝强度稳定后（连续 3 次 INR 均在监测窗内），每月复查 1～2 次。

随机对照研究提示，INR 在 2.0～3.0 范围内时华法林剂量不变，如超出范围则应调整华法林原服用剂量的 10%～15%。

由于华法林的药代动力学受多种食物、药物、酒精等因素影响，故华法林治疗需长期监测和随访。

如以往 INR 一直很稳定，偶尔出现 INR 增高的情况，若不超过 3.5，可暂时不调整剂量，2 d 后复查 INR；在抗凝过度 INR ＞ 4.0 但不伴有出血的情况下，可停止给药 1 次或数次，一般在停用华法林 3 d 后 INR 会下降至治疗范围。

华法林抗凝治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性。

华法林抗凝治疗的稳定性常用 INR 在治疗目标范围内的时间百分比（time within therapeutic range，TTR）表示，一般情况下，应尽量使 TTR ＞ 65%。

INR 在治疗目标范围内的时间越长，华法林疗效越明显。在计算华法林抗凝治疗的稳定性 TTR 时，应选择不少于 6 个月的 INR 监测值进行计算，并排除最初 6 周的 INR 值。

TTR ＜ 65%，或 6 个月内有 2 次 INR ＞ 5.0 或有 1 次 INR ＞ 8.0、或 6 个月内有 2 次 INR ＜ 1.5，均为 INR 不稳定。

对于这部分患者应寻找引起华法林抗凝强度波动的原因，包括是否按要求剂量规律服用华法林、是否有饮食变化或加用其他药物等。

3、房颤抗凝治疗用抗血小板药物代替可以吗？

房颤血栓为「红色血栓」，富含纤维蛋白和红细胞，血小板较少。

研究证实，阿司匹林或氯吡格雷预防房颤患者卒中的有效性远不如华法林；氯吡格雷与阿司匹林合用减少房颤患者卒中、非中枢性血栓栓塞、心肌梗死和心血管死亡复合终点的有效性也不如华法林。

此外，抗血小板治疗、尤其是双联抗血小板治疗可增加出血风险，与口服抗凝药物有相似的出血风险。因此，不推荐抗血小板治疗用于房颤患者血栓栓塞的预防。

4、ACS 和接受 PCI 治疗的房颤患者如何抗栓？

对这类冠心病患者，如果合并房颤且有高卒中风险，则双联抗血小板治疗和抗凝治疗均有必要。

但研究表明，三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林 75～100 mg 和氯吡格雷 75 mg）30 d 内的严重出血发生率为 2.6%～4.6%，而延长至 12 个月时则增加至 7.4%～10.3%。

近期发表的 META 分析证实一种抗血小板药物联合口服抗凝药物相对于三联抗栓，可明显降低出血风险而不增加卒中、心肌梗死等事件发生率。因此，对于上述冠心病合并房颤患者，应根据血栓危险分层、出血风险分层和冠心病的临床类型综合决定抗栓治疗的策略和时间。

总体而言，建议三联抗栓只适合短期使用（1～6 个月，根据患者的出血风险评估结果而定），其后应改为抗凝剂加单一抗血小板制剂。

联合抗栓治疗过程中应适当降低抗凝药物的治疗强度，同时可应用质子泵抑制剂（PPI），减少消化道出血的并发症。

在冠心病稳定期（心肌梗死或 PCI 后 1 年）若无新的冠脉事件发生，可长期单用口服抗凝治疗。

值得注意的是，接受 PCI 需要口服抗凝治疗的 ACS 患者，不推荐替格瑞洛和普拉格雷作为初始三联抗栓的药物。

5、房颤抗凝治疗出血如何应对？

应用抗凝药物轻度出血较为常见，多表现为牙龈出血、鼻出血、皮下瘀斑或者血肿。加强凝血功能监测、局部止血（如口腔及鼻腔出血者使用含氨甲苯酸漱口水、鼻腔填塞等）、华法林减量或短期停用、纠正过高的 INR 值，常可较快好转。

如果发生大出血，华法林抗凝患者可使用维生素 K、新鲜冰冻血浆（FFP）或凝血酶原复合物（PCC）治疗，而新型口服抗凝药物（NOAC）可以考虑使用洗胃或透析（只限于达比加群）治疗。

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投稿：wangliya1@dxy.cn