替罗非班治疗急性痔疮出血并反复内囊预警后梗死1例
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- 72岁，老年女性，2021年6月5日入院
- 主 诉：头晕、言语不能伴双下肢无力2小时余
- 现病史：患者2小时前（早07:00左右）在家做饭时突然出现头晕，双下肢无力，右下肢明显，站立不能，伴有言语不能，但理解能力可，无明显恶心呕吐，无肢体麻木，无意识障碍，无肢体抽搐及大小便失禁，持续约10分钟左右上述症状缓解，家属急打120，急诊医生接诊后患者再次出现言语不能伴肢体无力，后自行缓解，急诊行头颅CT检查排除“脑出血”，患者家属拒绝静脉溶栓，由急诊拟“脑梗塞”收住入院。
- 既往有“痔疮”病史，平素大便干结，自诉近3天来大便带血，为鲜血，未诊疗；近3-4个月来出现右下肢肿胀，未诊疗。
- 既往史：2019年因“卵巢癌”行手术治疗，术后行化疗（10个疗程），具体不详；2013年因“甲状腺结节”行手术治疗。
- 个人史：无特殊。
- 家族史：父母已故，死因不详，兄弟姐妹6人，育有2子，体健，否认家族性遗传病史及传染病史。
- 入院查体：右下肢肿胀，右下肢肌力IV+级，病理征阴性，余均阴性。
- 患者老年女性，急性起病，发作样症状，CT排除出血，考虑急性脑梗死，因患者近3天排鲜血便，评估出血风险，暂未给予抗血小板聚集，给予降脂稳定斑块、活血化瘀及改善侧枝血供治疗。
- 患者右下肢肿胀明显，完善下肢静脉彩超未见血栓，既往曾行卵巢癌手术，考虑为淋巴性水肿可能性大，予右下肢抬高，予迈之灵片等对症治疗。
- 急诊头颅CT提示顶后部上失状窦内可疑密度略减低，建议排除静脉窦血栓。
- 完善DWI未见急性梗死，MRV排除静脉窦血栓，MRA大血管未见明显异常：
- 入院当天反复发作言语不流利、右侧肢体偏瘫、口角歪斜，发作时查体：言语不清晰，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力0级，右侧病例征阳性，持续数分钟至10余分钟后缓解，考虑为TIA发作，头颅MRA未见大血管异常，发作相对刻板，考虑为内囊预警/脑干预警综合征？患者同时有肿瘤病史，瘤栓？因患者便鲜血，使用抗板治疗出血风险高，请肛肠科行肛门镜检诊断混合痔并活动性出血，不建议抗板/抗凝治疗，治疗方案暂未调整，予酌情补液。
- 6.6查房，患者言语不流利，右侧肢体偏瘫，右上肢近端无明显自主活动，远端可平移床面，右下肢不能抬离床面，口角歪斜，查体：构音障碍，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，左侧肢体肌力V级，右上肢近端肌力0级，远端肌力II级，右下肢肌力II级，右侧病理征阳性。复查头颅核磁提示左侧基底节区急性梗死，病灶累及内囊后肢，如下图：
- 患者头颅MRA及颈部血管彩超未见明显大血管狭窄，心脏彩超及心电监护未见心源性栓塞依据，梗死灶主要位于穿支动脉供血区，入院化验提示存在高甘油三酯血症，同时合并高血压，病因考虑为小动脉闭塞型，患者此前反复发作言语不流利伴右侧肢体无力考虑为内囊预警综合征。
- 患者仍有排鲜血便，再次请肛肠科会诊行肛门镜提示混合痔（内痔糜烂出血），目前无活动性出血，考虑出血与大便干燥刺激粘膜所致，给予润肠通便及痔疮栓应用，与家属沟通病情后给予替罗非班行静脉抗血小板治疗。
- 6.7查房，言语较前流利，右侧肢体无力较前明显好转，右上肢抬举可，持物力量稍差，右下肢可部分抵抗阻力，口角歪斜较前改善，查体：构音障碍，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，左侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力IV级，右侧病理征阳性。替罗非班应用72小时后改为阿司匹林+氯吡格雷片行双联抗血小板治疗，期间复查血常规血红蛋白无明显下降，未再排鲜血便。出院时言语流利，右侧鼻唇沟稍浅，右侧肢体肌力V-级，右侧病理征阳性，NIHSS评分1分（面瘫1）。
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