李斯特菌病（Listeriosis）1例

病例信息

患者朱某某，女，76岁，2024年6月12日入院。

主诉：头昏、步行不稳2年，加重2周。

现病史：2年前患者无明显诱因患者在行走过程中突然出现头昏不适，呈持续性，体位变无影响，无视物旋转，无黑曚及跌倒发作，伴步行不稳，向一侧倾斜，无头痛、眩晕、恶心、呕吐，无肢体活动障碍，在我院门诊治疗后症状好转，近2月来头昏时轻时重，未系统治疗。2周前前自觉头昏明显加重，休息后无好转，遂为进一步治疗，门诊行头颅 DWI 示：1、脑干新鲜脑梗死；2、多发腔隙性脑梗塞，多发软化灶形成，脑白质脱髓鞘。增龄性脑萎缩。以"脑干梗死"收住我科。本次发病以来，无发热，无吞咽困难及饮水呛咳，无胸痛，无腹痛、腹泻，无意识丧失，无大小便失禁。平素精神食纳一般，夜休可，大小便外观正常。

既往史：既往有"高血压"病史4年余，血压最高160/100mmHg，未规律服药，血压控制不详。否认"冠心病、糖尿病"等慢性病史。否认"肝炎、结核"等急慢性传染病史及接触史。否认重大外伤、手术史，无输血史。无药物及食物过敏史。

个人史：生居本地，无外地旅居史。生活规律，无吸烟、嗜酒等不良嗜好。

月经及婚育史：月经规律，现已绝经，适龄婚育，家人均体健。

家族史：家族中无特殊遗传、传染病史可记。

体格检查

 T :36.3℃, P :82次／分，R :20次／分， BP :110/70mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，扶入病房，主动体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，各浅表淋巴结未触及。头颅五官无畸形。鼻通气畅，鼻腔内未见脓副鼻窦无压痛。耳廓无畸形，外耳道未见脓血性分泌物流出，乳突无压痛。口唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤对等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界叩诊不大，心率82次／分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，腹式呼吸不受限制，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛， Murphy Sign 阴性，肝、脾肋下未及，双侧输尿管走行区无压痛，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。双肾区无叩痛。肠鸣音4次／分。肛门、外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形，双下肢无水肿。

神经系统查体：神志清楚，精神差，言语流利。双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0nm，对光反应灵敏。双眼球向各方向运动自如，无眼震。双侧眼裂相等，皱眉对称。双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，软腭活动可，悬雍垂居中，伸舌不偏。吞咽良好，咽反射正常。四肢肌肉无萎缩，双侧偏身痛觉对称存在，四肢肌力、肌张力大致正常，双侧膝腱、跟腱反射（++)。双侧 Babinski 征可疑阳性，双侧 Chaddock 征阴性。颈强直，颏胸距二横指，克氏征可疑阳性，布鲁津斯基征阴性，共济运动：双侧指鼻、跟膝胫试验稳准，闭目难立征阳性。

辅助检查：暂无。

初步诊断：

1．脑干梗死。

2．多发腔隙性脑梗塞

3．高血压病2级（极高危组）

入院后辅助检查：血沉：103、白介素-6 37.17，降钙素原未见异常，肝功、肾功、电解质、血糖、甲功、凝血系列未见异常。血常规示：白细胞＊6.2810＾9／L，中性粒细胞百分比77.6％，淋巴细胞百分比15.6％，血脂示甘油三脂＊1.84mmol／L，总胆固醇＊5.89mmol／L，低密度脂蛋白＊4.73mmol／L，同型半胱氨酸23.3umol／L ，新型冠状病毒抗原阴性，呼吸道六项病原体回报阴性。

颈部血管彩超示：双侧颈总动脉斑块形成。

心脏彩超示：1、各心腔大小及结构未见异常 2、左室舒张期顺应性减低，收缩功能正常。

肝胆胰脾+泌尿系B超示：脂肪肝 胆囊结石 胆囊炎 胆囊腔内不清，建议进一步检查，胰、脾、泌尿系未见异常。

胸部CT示：1、慢支，双肺多发条索灶，右肺上叶实性结节、下叶肺大泡。纵隔及双肺门淋巴结钙化。2、冠脉壁钙化。3、扫及轻度脂肪肝。

腰穿脑脊液压力：186mmH₂O。脑脊液常规+生化示：透明度微浑 偏高，潘氏试验阳性（＋）阳性，蛋白定量2.18g/L，氯化物104.7mmol/L，葡萄糖1.61mmol/L，白细胞细胞计数360×10＾6/L。以淋巴细胞为主，血沉103mm/h，白介素6 37.17pg/ml，D-二聚体测定1.61mg/L。

处理分析

患者住院第二天发热，体温39℃，出现肢体肌肉疼痛，关节疼痛，无畏寒、头痛、背痛、腹泻、恶心、呕吐，无咳嗽、咳嗽，无腰痛、尿频、尿急、尿痛等不适。给予物理降温、退热、抗感染治疗后体温未见下降。

总结与讨论

结合炎症指标（血沉、白介素6）+脑脊液细胞数、CSF蛋白及CSF压力，考虑中枢神经系统感染，给予头孢曲松抗感染，再次向患者家属沟通病情，建议患者转院治疗，患者协商后同意转院，二线主任医师查过病人后同意转院，嘱转院后行脑脊液细菌培养、脑脊液NGS高通量测序（脑脊液基因检测）检查，进一步明确诊断，调整治疗方案。