【病例分享】奇怪心电图:心率增快和减慢时，为啥都会出现左束支传导阻滞?

我们都知道左束支传导阻滞，可为器质性，可为功能性。器质性者左束支传导阻滞持续存在，和心率快慢与否无关；功能性者多于心率增快时出现，此时过快的心率，造成了激动到达时左束支尚未脱离不应期，因而表现为左束支传导阻滞。

以上是我们既往的经验和认识，但我们今天分享的这个病例，在心率增快和心率减慢时，都表现为左束支传导阻滞，又是为何？

病例:

患者女，63岁，曾诊断为阵发性房颤，既往因升主动脉瘤行主动脉置换，本次因心悸、气短就诊，入院时心电图提示房颤伴左束支传导阻滞（图1）。

图1：患者心悸时记录到的心电图，提示为房颤伴左束支传导阻滞。

后经药物治疗，房颤转复，恢复窦性心律，随着房颤的消失，左束支传导阻滞也一并消失了（图2）。

图2：患者恢复窦律后，左束支传导阻滞消失。

在随后的住院过程中，患者又出现了心动过缓，此时再次出现了左束支传导阻滞（图3）。

图3：患者发生心动过缓，再次出现了左束支传导阻滞。

问题一：患者房颤时合并左束支传导阻滞的原因为何？

问题二：恢复窦律时，为何左束支传导阻滞消失？

问题三：图3中心动过缓的原因是什么？

问题四：为什么会在心动过缓时出现左束支传导阻滞？

问题五：如何进行下一步治疗？

• A. 起搏器植入；
• B. 射频消融。

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病例解析如下:

我们按照时间线捋一捋这个过程，患者首先出现心悸的症状，记录到了房颤，此时的心率在140-150次/分左右（图4）。

过快的心室率，使得心脏除极时，左束支尚未从上一次的激动当中恢复过来，从而发生了左束支传导阻滞。这就好比你凌晨2点到一个朋友家做客，敲门人家没开，不能说人家不欢迎你，只能怪你自己来的太不是时候。

快心率时遇到左束支的不应期，造成左束支传导阻滞，这和我们的既往认知相符，相对容易理解。

图4：患者房颤发作时，心室率增快，且合并了左束支传导阻滞。

当患者从140-150次/分的房颤恢复为心室率80次/分左右的房颤时，我们发现，缓解的不只有房颤，还有左束支传导阻滞，此时的QRS波宽度明显变窄，为100ms左右（图5），但我们需要注意到，其V1、V2导联仍为QS型，V5、V6导联为R波，这符合不完全性左束支传导阻滞的定义。

我们暂且不论基础是否存在不完全性左束支传导阻滞的问题，当房颤转复后，左束支传导阻滞缓解是一定的。

图5：房颤转为窦律后，心室率减慢，左束支传导阻滞缓解。

如果是个正常的剧本，到此应该结束了，一个皆大欢喜的结局，在心率进一步降低后，我们发现，那熟悉的左束支传导阻滞，又回来了（图6）。

图6：窦律减慢后，再次出现了左束支传导阻滞。

在分析左束支传导阻滞回来的原因之前，我们先问一下自己，这个更加缓慢的心律是什么？是窦性心动过缓吗？

窦缓只反映出一部分，因为对比图5和图6，我们发现在图3的ST段上，新出现了一些突兀的波形，这些波形不是QRS波，不是T波，那么只能是P波，而这些P波又和窦性心律的P波不同，那么就是房性早搏了，确切地说，当前的心律，是窦缓合并房早二联律。

之前房颤心率快时，左束支因为没有及时脱离不应期而发生了房室阻滞，但现在，房早窦缓合并房早不下传，造成的心动过缓，又引起了左束支传导阻滞，可就不好理解了。心率快时左束支传导阻滞？怎么心率慢了，还是左束支传导阻滞呢？

这就还得从我们心肌细胞动作电位说起。

我们知道心肌细胞的动作电位可以分成0、1、2、3、4相。0相代表着快速除极，1、2、3代表着复极，而4相，在不同的心肌细胞有着不同的表现，对于特殊传导系统的细胞，4相可缓慢除极。

房早未下传，却能产生代偿间歇，这个缓慢的代偿间歇，使得特殊传导系统的细胞，比如希氏束和左束支，产生缓慢的自动除极，而等到窦性心律的激动到达时，这个已经缓慢除极了的左束支，就不能再次被激动，左束支传导阻滞也就产生了（图7）。

图7：A 正常窦性心律时，心脏传导系统工作正常，无左束支传导阻滞出现；B 心率增快时，提前的激动遇到了左束支的不应期，造成功能性的左束支传导阻滞；C 心率减慢时，希浦系统的自动除极，同样可造成左束支的传导阻滞。

那么我们就要问，为什么希氏束或者左束支会产生缓慢的自动除极呢？

多数情况下，还是因为其自身存在病变，造成了这种自律性的改变，比如图5中，即使恢复了窦律，其心电图还是呈现为不完全性左束支传导阻滞，我想，可以为基础的左束支病变，提供一定的依据。

而对于这个患者进一步的治疗，不外乎两个方面，一个是本身有窦性心动过缓，又有左束支，干脆植入起搏器算了。但植入起搏器有几点不妥，第一患者当前无心动过关相关的症状，更多的是气短和心悸，第二如植入双腔起搏器，会发生感知心房起搏心室的工作模式，本来不能下传的房早都能下传了，反而可造成更为明显的心悸症状。

而另外一个治疗方法，就是射频消融，如果这种单一形态的房早能够稳定地出现，我们可以标测其起源点，进行射频消融，消除了房早，消除了代偿间歇，消除了左束支的自动除极，也就没有了心动过缓和左束支传导阻滞的问题。

因而对于心律失常，有的时候我们需要看的比表面的心电图更多、更远，才能充分发挥心电图辅助检查的作用，让它更加贴近临床，更好地为患者解决问题。