每日毅讯 | JAMA：左束支起搏vs右室起搏，中国RCT证实主要终点风险降低超八成

房室传导阻滞患者往往需要高比例的心室起搏，传统右室起搏（RVP）因心室失同步可诱发起搏诱导心肌病与心衰。左束支区域起搏（LBBAP）理论上保持生理性心室激动顺序，回顾性数据令人鼓舞，但一直缺乏前瞻性随机对照的硬终点证据。近期，中国医学科学院阜外医院牵头、全国 14 家中心参与的 LEAP-Block 研究登陆JAMA，首次以多中心 RCT 回答了这一问题。

LEAP-Block研究为一项前瞻性、多中心、随机、对照、优效性试验，于2021年1月至2025年8月在中国14家医院开展，末次随访时间为2025年6月3日。在551例LVEF≥50%且需心室起搏的患者中，499例预期心室起搏比例>40%的患者被随机分配。患者按1:1随机分配至左束支区域起搏（LBBAP）组（n=249）或右心室起搏（RVP）组（n=250）。主要终点为24个月时全因死亡、心力衰竭事件或升级为双心室起搏的复合终点。次要终点包括起搏诱导性心肌病和装置相关并发症。

研究结果显示：主要分析纳入482例患者（LBBAP组242例；RVP组240例；平均年龄67岁；46%为女性）。两组急性手术成功率相当（LBBAP组237/242［97.9%］ vs RVP组239/240［99.6%］；P=0.22），236例患者中188例（79.7%）确认左束支夺获。与RVP相比，LBBAP显著降低主要终点（分别为2.4% vs 12.5%；绝对风险差−10.1%［95% CI：−16.8%至−3.4%］；P=0.003）。在次要结局中，LBBAP组心力衰竭事件更少（3.4% vs 11.3%；−7.9%［95% CI：−13.0%至−2.8%］）。全因死亡、双心室起搏升级、装置相关并发症或起搏诱导性心肌病均无显著差异。24个月Kaplan-Meier估计主要终点累积发生率LBBAP组为5.0%，RVP组为13.2%（HR：0.37［95% CI：0.19–0.73］；P=0.004）。LBBAP的优效性在所有预设亚组中一致。

「毅讯点评」

这份研究把LBBAP从中国经验正式推进到科学证据，同样是起搏依赖的患者，24个月复合终点2.4% vs 12.5%，超过八成的相对风险下降，而且是在手术成功率不打折的前提下拿到的。细看获益构成更有意思：差异几乎全部来自心衰事件，而死亡率本身两组无差，这与防治起搏诱导心衰的机制假说完全吻合，也提示获益需要时间累积，随访更长时死亡率差异可能出现。当然要提醒几点，本研究不是盲法试验，升级双室起搏等终点存在一定的主观空间。LBBAP学习曲线更陡（左束支夺获确认率约 80%），向基层推广时并发症风险需要真实世界数据继续校准。此外，入组的是 LVEF ≥50% 的人群，对已有心功能减低者，指南本就推荐 CRT，本研究结论不能简单外推。但本研究为我们提供了一个大体的治疗方向，对于预期高比例心室起搏可能、左室功能尚好的房室传导阻滞患者，生理性起搏应当成为默认考量。祝贺中国原创技术再一次改写了国际主流指南的候选证据池。

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