精神病患者攻击行为的风险和预防

精神病患者攻击行为的风险和预防

Margo D.M. Faay, R.N., Ph.D., Iris E. Sommer, M.D., Ph.D. 2021 年 3 月 1 日

攻击是一种重要的负面结果，其预测和预防是精神病护理的首要任务之一。相比与没有行为障碍的患者，有共病行为障碍病史的患者出现更频繁和更严重的身体攻击。与氟哌啶醇相比，氯氮平和奥氮平在品行障碍患者中比在没有这种共病的患者中具有更明显的抗攻击作用。

在英国的一项研究使用了首发精神病患者数据 发现，14.7% 的人在首次心理护理后的 12 个月内被捕或被指控犯有暴力罪行。与暴力发生率增加相反，精神障碍患者也更容易受到伤害。20% 的精神障碍患者报告了 3 年的暴力受害情况，比一般社区高出约 5 倍 。对于挪威的全国人口普查，心理健康临床医生对接受精神病治疗的住院患者和门诊患者进行风险评估，7% 的门诊患者和 27% 的住院患者被认为处于低至中等风险，5% 的住院患者和不到 1% 的门诊患者处于高风险或极高风险。可靠地识别有风险的患者对于预防攻击至关重要。

首先，一项对精神病患者的 6 年随访研究证实了早期的研究，即童年创伤是攻击性的危险因素。另一个重要且众所周知的儿童风险因素是品行障碍。 对在精神分裂症男性患者研究发现，品行障碍与童年逆境和成年后的暴力有关。因此，作者提出童年逆境、品行障碍和后来的精神病性暴力行为之间存在复杂的相互作用 。

其次，药物滥用被确认为侵略的重要危险因素，与不每天或不使用非法药物相比，每天使用大麻、兴奋剂（和镇静剂（阿片类药物）和吸入剂）都增加了暴力风险 。卡尔克等分析了英国紧急精神病拘留设施中首次入院患者的数据 ，发现精神病症状加上最近使用大麻素在很大程度上增加了攻击性的风险。在没有精神病症状但同时使用大麻素和兴奋剂的人风险也有所增加，但程度较小。

第三，瑞士一项研究首发精神病患者 ，证实冲动会增加暴力风险，尽管并不显着。这种关系不是由药物滥用介导的。在更多的慢性精神病中，26% 与攻击性相关的安全需求可归因于 3 年前的冲动。

第四，布坎南等分析了干预有效性临床抗精神病药物试验,该试验对精神分裂症患者 进行了 18 个月的随访，发现药物不依从性与伤害性暴力相关。

风险解读

大多数研究侧重于个人风险因素，而攻击性则是情境性和相关性的。此外，当风险因素具有因果关系且可改变时，它们对临床实践最有用，但风险因素与攻击性之间的关系通常并不简单。风险因素相互影响。Adams 和 Yanos 提出了一个实用模型，其中包括诸如受害和情境压力源、歧视、社会排斥和敌对归因等心理社会因素。这些途径影响精神病症状、愤怒和攻击性之间的相互作用，药物滥用和冲动会进一步加剧。

一个重要的实际措施是与患者解释和讨论攻击性的风险，因为防止攻击性行为也符合患者的利益。患者可以就攻击的病因、触发因素和促成因素发表意见。患者家属是主要的信息来源，因为他们与患者有过接触。理想情况下，临床医生、患者和家属共同决定是否应将攻击性作为治疗的重点。然而，这确实取决于患者的合作和洞察力。

预防

最有效的预防很大程度上取决于攻击的起源和病因。一项系统评价发现了有希望的干预措施，例如专注于推理和康复的认知行为疗法和认知技能计划，但没有足够的证据证明这些干预措施是否对患有严重精神疾病的非犯罪人群也有效。一个实用的解决方案是治疗可改变因果风险因素或恶化的行为。假设存在因果关系，冲动的治疗可以降低攻击风险，但需要具体的和基于证据的干预措施 。同样，如果创伤是攻击性的一个感知原因，创伤知情治疗可能是合适的，但目前没有足够的证据证明其有效性。

至于药物干预，苯二氮卓类药物通常用于防止即将发生的攻击。一项关于苯二氮卓类药物对精神病诱发的攻击行为有效性的系统评价，比较苯二氮卓类药物与安慰剂或苯二氮卓类药物与抗精神病药物；苯二氮卓类药物与抗精神病药物相比并没有明显的优势，并且仅在一项研究中添加苯二氮卓类药物显示出疗效。对于精神病患者的持续攻击，抗精神病药，特别是氯氮平是一种有效的选择 。作者比较了氯氮平、奥氮平和氟哌啶醇。这是一项高质量的研究。此外，所有患者都被收进研究病房，对所有患者进行密切观察。作者发现氯氮平优于氟哌啶醇和奥氮平，而奥氮平优于氟哌啶醇。与没有品行障碍的患者相比，品行障碍患者的这种效果更强。在没有品行障碍的患者中，奥氮平并不明显优于氟哌啶醇。

由于治疗不依从是攻击性行为的危险因素 ，长效注射剂可能比口服抗精神病药具有优势 ，提高治疗依从性的策略可能会有所帮助.

结论

攻击性在精神病患者中是异质的且常见的。应仔细解释风险，最好与患者和家属一起进行，并应包括对触发因素、创伤和/或受害史、冲动行为、药物滥用、药物依从性和品行障碍的存在的评估。氯氮平和奥氮平对精神分裂症患者的攻击行为有效，对共存品行障碍患者的抗攻击作用更为显着。非药物治疗选择的证据不足，但这种治疗代表了进一步研究的领域。

摘录：Risk and Prevention of Aggression in Patients With Psychotic Disorders

Margo D.M. Faay, R.N., Ph.D., Iris E. Sommer, M.D., Ph.D.Published Online:1 Mar 2021 https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2020.21010035

参考文献：略