用「肺浸润性腺癌」的报告模版：聊聊「肺腺癌」入门级知识点（下篇）

腺泡型腺癌

主要成分是由恶性上皮细胞围成的圆形、椭圆形的腺泡状或管腔状结构构成；肿瘤细胞胞质内或由其构成的腺腔内可含有黏液，有时肿瘤细胞聚成圆形结构，其核位于基底部。

应注意的是，腺泡型有时会很难和贴壁型鉴别，书上给出的鉴别方式如下：

只有当肺泡样结构消失、腺泡周围出现宽窄不一的含有肌成纤维细胞的间质时，才认为是腺泡型。

事实上，作为初学者，肌成纤维细胞在杂乱的背景中比较难区分。但是，肿瘤细胞的拥挤程度和肿瘤细胞的异型性会更加明显，所以，用这两点来区分腺泡型和贴壁型更加适用于初学者。

（上图中，相较于贴壁型，腺泡型的肿瘤细胞更加拥挤，细胞异型性更加明显，且在上图中没有看到肺泡壁结构的残留）

乳头型腺癌

乳头型主要成分是由癌细胞围绕纤维血管轴心构成的乳头状结构（如下图）。需要与贴壁型断面造成的“乳头”假象鉴别。

当腺腔内出现乳头与微乳头结构时，则应分别诊断为乳头型腺癌/微乳头型腺癌。

微乳头型腺癌

主要成分是缺乏纤维血管轴心的瘤细胞簇，微乳头结构可以与肺泡壁相连，也可以呈环状结构漂浮在肺泡腔中（如下图）。

微乳头型瘤细胞小、立方状，核具有不同程度的异型性。微乳头腺癌常出现间质和血管的浸润（如下图），其预后很差，容易出现术后复发和转移。

微乳头腺癌非常少见，但是微乳头成分却相对多见。由于微乳头成分预示着预后不良，因此，即使微乳头成分达不到诊断「微乳头腺癌」的程度，只要出现就要标注其所占肿瘤的比率。

另外，微乳头成分还常常作为肺内播散的一种形式而出现，即「气腔内扩散（STAS）」，肿瘤细胞以微乳头、环状结构或单个癌细胞的形式离开原发灶，漂浮在肿瘤周围正常的肺泡腔内。出现STAS的病理有较高的复发率，预后差，因此一旦出现，则有必要提示术者切除的范围是否足够大，以防术后复发。

实性型腺癌

主要由多角形的恶性上皮性瘤细胞构成实性片状的癌巢（如上图），其内没有腺泡、乳头、微乳头和贴壁的生长方式存在。当肿瘤100%是实性时，要与非角化的鳞状细胞癌和大细胞癌（包括大细胞神经内分泌癌）等相鉴别，要点如下：

（上图中可见癌细胞呈实性成片分布，注意画圈圈的部分，有散在的，似有空泡的肿瘤细胞）

（上图为实性型腺癌中免疫组化TTF-1和P40均为阴性）

1.当免疫组化TTF-1和Napsin A为阴性时也不能完全排除实性型腺癌的可能，如果此时用组织化学染色证实：每2个高倍视野内存在≧5个瘤细胞内含有黏液，则仍要诊断为实性型腺癌（如下图，PAS特染可见粉染/蓝染的小滴，且每2个高倍视野内存在≧5个瘤细胞）。非角化的鳞状细胞癌和大细胞癌是不存在（或达不到）细胞内黏液（标准）的。

2.当局部癌细胞内多数含有黏液，并将细胞核推挤到一侧时，以往诊断为“印戒细胞腺癌”，现认为是实性腺癌局部的细胞形态的一种改变，不再列为独立的亚型。但是“印戒样细胞”预示预后不良，因此诊断时需要注明该成分所占的比例。

另外，实性型腺癌也要与高级别黏液表皮样癌相鉴别，黏液表皮样癌常与支气管关系密切，并可能有低级别黏液表皮样癌的区域，缺少TTF-1和NapsinA的表达，但存在MECT1-MAML2的基因重排。

小结：都是关于诊断的干货！

1.在肺腺癌中，“主流”的生长方式是：贴壁型、腺泡型；其次才是乳头、微乳头和实性；“其次”的这3类都预示着预后不良，特别是微乳头和实性，所以需要在报告中体现。

2.诊断实性型腺癌癌时，需要满足每2个高倍视野内存在≧5个瘤细胞内含有黏液的标准。从第一视角来看，它是在定义实性型腺癌；当换一个视角时，又可以解读为，拉高了诊断非角化的鳞状细胞癌和大细胞癌的“门槛”（这句话可以细品～）。

3.实性型腺癌除了常规需要与非角化的鳞状细胞癌和大细胞癌鉴别之外，还需要与高级别黏液表皮样癌相鉴别，黏液表皮样癌常与支气管关系密切，且存在MECT1-MAML2的基因重排。