聊聊「血管球瘤」的3个重点：“球细胞”、「a-SMA」和「IV胶原」

血管周细胞瘤：它的两种细胞来源

血管周细胞瘤是一种沿毛细血管和小血管分布的平滑肌样细胞。包括：周皮细胞和血管球细胞。

周皮细胞位于内皮细胞和基膜之间，细胞扁平而有突起，其突起紧贴在内皮细胞的基底面，胞质内含有肌动蛋白和肌球蛋白，具有收缩功能，能调节血管的管径，调整毛细血管的通透性。当毛细血管损伤时，周皮细胞可增殖，分化成内皮细胞和纤维母细胞，参与组织的再生。

血管球细胞位于小球状动静脉吻合的Sucquet - Hoyer吻合管 （上图为低倍观，下图为高倍观）管壁周围，是一种变异的平滑肌细胞，分布于全身各处，以甲床，指（趾）侧面和手掌最多见，也可位于尾骨前。血管球细胞对温度比较敏感，通过调节小动脉的血流量来调节体温。

周皮细胞和血管球细胞主要表达 vimentin， SMA和MSA，部分表达IV型胶原和desmin，CD34表达不一。

血管外皮瘤：从被发现，到被取缔

1942年，一组由短梭形细胞组成的肿瘤，提示来源于血管周细胞，被命名为血管外皮瘤，并于1949年又增加报道了25例。在随后的半个世纪内，血管外皮瘤，一直被视作独立的病种应用于病理诊断中。诊断血管外皮瘤的主要依据是肿瘤内的薄壁分枝状血管结构，即所谓的血管外皮瘤样排列。

近年来，不少学者对血管外皮瘤能否作为独立的病理类型提出了质疑。随着孤立性纤维性肿瘤的大量报导，有理由认为以往诊断的「血管外皮瘤」可能就是「孤立性纤维性肿瘤」。“血管外皮瘤”从某种意义上更多是代表了一种肿瘤细胞的排列结构。在新版WHO中，这一诊断名称已经被废弃。

除了「孤立性纤维性肿瘤」之外，具有这种排列结构的肿瘤还包括：深部纤维组织细胞瘤，肌纤维/肌纤维瘤病，梭形细胞型滑膜肉瘤，间叶性软组织肉瘤，恶性周围神经鞘瘤和平滑肌肉瘤等多种类型的软组织肿瘤。

血管周细胞瘤：它不是PE Coma

血管周细胞肿瘤包括：血管球瘤及其亚型，鼻窦球周皮细胞瘤，肌周皮细胞瘤，血管平滑肌瘤和肌纤维瘤。

（上图为PE Coma镜下观）

需要特别指出的是，它和PE Coma（血管周上皮样分化的肿瘤）属于两种截然不同的肿瘤类型。PE Coma是一种在免疫组化表型上具有“血管周上皮样细胞”特征的间叶性肿瘤，通常表达色素细胞标记和平滑肌标记，瘤细胞与血管壁有局部相关性。主要包括：血管平滑肌脂肪瘤（AML），淋巴管肌瘤/淋巴管肌瘤病（LAM/LAMs），和肺透明细胞糖瘤（CCST）。

血管球瘤

血管球瘤（GT）是一种类似正常血管球变异平滑肌细胞所组成的间质肿瘤，最早被认为是血管肉瘤的一种。后来，将这种肿瘤与正常的血管球做了比较，认为血管球瘤是血管球的增生或过多生长。血管球瘤比较少见，不足软组织肿瘤的2%。血管球瘤与皮肤血管平滑肌瘤，血管脂肪瘤和创伤性神经瘤共称为“痛性皮下结节”。

临床表现

好发于20-40岁的成年人，多见于儿童，甲床下的病变以女性多见。好发于肢体末端的动静脉吻合支，故好发于甲床下，也常见于手掌，腕部，前臂和足的皮下或浅表软组织内。消化道内以胃最常见。

临床上表现为发作性疼痛，并从患处向外放射，受冷刺激或触摸时可引起疼痛发作，疼痛可能是由于肿瘤组织释放P物质有关。

大体表现

肿瘤提及较小，直径多在1-2cm以下，甲床下者常为数毫米。肿瘤与周围界清，多无包膜，质软，红色或灰红，似肉芽组织。

组织学形态

根据瘤细胞，血管结构和平滑肌组织的不同比例，分为以下三种类型：

（上图为血管球瘤镜下观）

1.固有球瘤（占75%）：界限清楚，由形态一致的圆形细胞组成，呈片状分布在血管之间或呈环状围绕在血管周围（如上下图），也可呈血管外皮瘤样排列。

高倍镜下，瘤细胞呈规则的圆形，胞质淡染，透明状或淡嗜伊红色，细胞边界清晰，PAS染色（如上下图）更为明显。

核圆形，位于中央，肿瘤的间质伴有玻璃样变性或黏液样变（如下图）。

2.球血管瘤（占20%）：界限不清，瘤内的血管多位扩张的海绵状血管，血管周围的球细胞簇少而菲薄，血管腔内可有血栓或静脉石（如上下图）。

3.球血管肌瘤（<10%）：除规则的圆形球细胞外，瘤内还有平滑肌束，球细胞与平滑肌细胞相互之间有过渡现象（如上下图）。

当瘤细胞的核因退变（如上图）而具有明显异性型时，称为「共质体性或奇异性血管球瘤」，但不见核分裂或坏死，类似于陈旧性神经鞘瘤或奇异性平滑肌瘤。

另一些病例中可见类似血管外皮瘤样的分支或鹿角状血管，瘤细胞可呈梭形，可称「周皮细胞瘤」。

免疫组化

瘤细胞表达a-SMA（如上图），MSA，h-CALD，calponin，vimentin和IV型胶原（如下图），偶可表达CD34，NGFR和髓鞘相关糖蛋白，一般不表达desmin，AE1/AE3和S-100蛋白，偶可表达Syn，但不表达CgA，可被误诊为内分泌肿瘤，特别是发生在胃部者。

细胞遗传学

少数多发性病例具有家族性，为常染色体显性遗传，可能与编码GLMN的基因突变有关。GLMN基因功能尚不明了，主要在血管平滑肌细胞中表达，可能在血管的生成和维持方面有重要作用。

鉴别诊断

血管球瘤的诊断一般比较容易，但当病变内血管不明显，而由弥漫成片的小圆细胞组成时，容易被误诊成为其他类型的小圆细胞性肿瘤。当发生于肾脏时，需要与球旁细胞瘤鉴别，球旁细胞瘤多表达CD34。

预后

本病为良性肿瘤，局部切除多可治愈，10%的病例发生局部复发，特别是在切除不干净时。

恶性血管球瘤的诊断公式

恶性血管球瘤也称球血管肉瘤，极其少见。诊断标准如下：

1.核有明显的异性型（如上图），并可见核分裂象（>5个/50HPF）。

2.可见非典型性核分裂象（如上图）。

恶性血管球瘤有两种类型：

1.在形态上类似于平滑肌肉瘤或纤维肉瘤；

2.在总体结构上类似于良性血管球瘤，肿瘤内可见良性的血管球瘤区域，但其他区域，细胞由成巢和成片的高度恶性的圆形细胞组成（如上图），可见血管侵犯（如下图）。

不管是哪一种类型，均需要免疫组化标记a-SMA和IV型胶原证实。恶性血管球瘤是一种高侵袭性肿瘤，总转移率38%。

恶性潜能未定的血管球瘤诊断公式

当肿瘤符合下列指标中的一项则诊断为「恶性潜能未定的血管球瘤」：

1.肿瘤位于浅表，但核分裂象（>5个/50HPF）

2.肿瘤仅为体积比较大（>2cm）

3.肿瘤位置比较深

恶性潜能未定的血管球瘤预后均较好。

奇异型血管球瘤的瘤细胞：指仅具有明显的核异性型，而无其他的恶性依据。核的异性型代表了核的一种退行性改变，生物学行为是良性的。

血管平滑肌瘤

血管平滑肌瘤是一种周界清晰的良性肿瘤，由成束的成熟平滑肌和厚壁血管组成，位于皮下或真皮深层内，属于皮肤痛性小结节之一。

临床表现

比较常见，多发生于30-60岁成年人。好发于下肢，尤其是小腿，踝部和足；其次可发生于下肢，尤其是手和手指；偶可位于躯干和头颈部。

临床表现为缓慢生长的孤立性小结节，近半数病例伴有疼痛，部分病例刻印温度刺激，施压等加剧。

大体

周界清晰，类圆形，直径1-2cm，切面呈灰白色（如上图），有光泽，伴有钙化者，可有砂砾感。

组织学形态

由分化成熟的平滑肌束和厚壁血管组成，分为以下三种类型：

1.实体型（如上图）：最常见，病变内血管虽多，但口径较小，并呈裂隙样，周围围绕分化成熟的平滑肌细胞。有时肿瘤内可见退变性的钙化灶或脂肪组织，此时肿瘤细胞相对稀疏，尤其见于一些老年患者。

2.静脉型（如上下图）：其内的血管为厚壁的静脉型血管，平滑肌围绕血管漩涡状排列，瘤细胞与平滑肌之间可见移行。

3.海绵状型（如上下图）：其内的血管由扩张的海绵状血管组成，间质可呈黏液样或玻璃样变性。

除上述经典形态之外，另有一小部分肿瘤的瘤细胞呈上皮样，被称为上皮样血管平滑肌瘤。

免疫组化

平滑肌束表达a-SMA（如上图），MSA，h-CALD（如下图），calponin，desmin和IV型胶原，不表达HMB45。

遗传学

包括6q21-23和21q21丢失，13号染色体呈单倍体，及t（X；10）（q22；q23.2）。

预后

良性肿瘤，局部切除后，极少复发。