从「结节性筋膜炎」到「韧带样瘤」聊聊：啥是“纤维母细胞”？啥又是“棋盘样结构”？

纤维母细胞/肌纤维母细胞性肿瘤，是间叶性肿瘤的一大类型。其中多种肿瘤的肿瘤细胞中，既有纤维母细胞，又有肌纤维母细胞的特点。两者事实上，可能是同一类型细胞的不同功能状态。

事实上，作为初学者，可能对纤维母细胞及肌纤维母细胞的概念并不太清楚，故，咱们先一起来复习一下这两种细胞的组织学形态吧！

纤维母细胞/成纤维细胞

纤维母细胞（如上图：当「成纤维细胞」功能处于静止状态时，被称为「纤维细胞」，「纤维细胞」在组织受损伤时可以逆向转化为「成纤维细胞」）是结缔组织中最主要的细胞，常附着在胶原纤维上。功能活跃时，细胞较大，多突起，核大，卵圆形，着色浅，核仁明显。电镜下，它具有蛋白分泌细胞的超微结构，即含有丰富的粗面内质网和发达的高尔基复合体。由于，所合成的蛋白质持续分泌到细胞外，故胞质内几乎看不到分泌颗粒。成纤维细胞的分泌物，构成疏松结缔组织的各种纤维和无定形基质的同时，还可分泌多种生长因子，用于调节细胞的增殖与分化。

（上图黑色圆圈内为成纤维细胞）

构成结缔组织的各种纤维（见下图）包括，胶原纤维（0.5-10um），弹性纤维（0.2-1um）和网状纤维（0.5-2um）；无定形基质包括，蛋白多糖，纤维黏蛋白和组织液。

（上图来自于第7版组培，巨噬细胞是2，肥大细胞才是1，细心的朋友无意间发现的错误，大家注意下⚠️）

肌成纤维细胞/肌纤维母细胞

1971年，研究者从创伤肉芽中发现了肌成纤维细胞。人们发现，在电镜下，它兼有成纤维细胞和平滑肌细胞的形态学特征。

故，定义肌纤维母细胞，必须具备以下三个超微结构：

1）张力纤维（如上图箭头所指）：成束的微丝，平行于细胞的长轴，多位于细胞膜下方。

2）发育良好的细胞-间质附着点（如上图所示：微腱与细胞内的微丝束相延续）：纤维缝隙连接。

3）细胞间的中间连接和缝隙连接（如上图所示）。

虽然，肌成纤维细胞是依据电镜下形态进行定义的，但它们依然具有一些典型的组织学特征。肌成纤维细胞（如上图所示）通常比较大，呈梭形或星形，有数个长的胞质突起，细胞质嗜酸性至嗜双色性，纤丝状，伴缆索状的浓集物（张力纤维，上图箭头所指），这些浓集物位于细胞膜下方，与细胞的长轴平行。核常有切迹或呈阶段性狭窄，这是有收缩能力细胞的特征，细胞核细颗粒状，有明显的核仁。

认识了纤维母细胞和肌纤维母细胞仅仅是个开始，接下来，我们步入正题，简单介绍一下“纤母/肌纤母细胞性肿瘤”中一些比较常见，比较典型的几个肿瘤（如下图，这里需要特别说明的是这只是“纤母/肌纤母细胞性肿瘤”中的一部分内容，想了解完整内容的可以翻翻2020版WHO）。

结节性筋膜炎：它有个别称叫“假肉瘤性筋膜炎”

定义

结节性筋膜炎（如下图：结节性筋膜炎低倍镜）是一种形成肿物的纤维增生性病变，一般发生在皮下组织。由肥胖但一致性的纤维母细胞和肌纤维母细胞构成，结构疏松，似“组织培养样”生长方式。与血管内筋膜炎和颅骨筋膜炎有相似的组织学表现，只是后二者分别累及血管和颅骨及其上的软组织。

结节性筋膜炎是一种比较常见的软组织病变，更常见于青年人，其中，血管内筋膜炎和颅骨筋膜炎比较少见。血管内筋膜炎主要发生于30岁以下，而颅骨筋膜炎主要建议2岁以下的男婴。

发病部位

结节性筋膜炎一般位于皮下，偶尔见于肌肉内。血管内筋膜炎（如上图）主要位于皮下，小至中等大小的血管受累，主要累及静脉，偶尔累及动脉或动静脉均受累。颅骨筋膜炎主要累及颅骨外板和相邻的头皮软组织，可向下蔓延，穿过颅骨内板进入脑膜。

临床表现

结节性筋膜炎生长迅速，比常见肉瘤更快，病程不超过1-2个月，数周内可以长到2-3cm，一般不超过5cm。可有疼痛和触痛。血管内筋膜炎生长缓慢，不超过2cm。颅骨筋膜炎进展迅速，类似于结节性筋膜炎，但比结节性筋膜炎稍大，X线显示溶骨性缺损，缺损周围有硬化边缘。

组织病理学

结节性筋膜炎由一致肥胖的梭形纤维母细胞或肌纤维母细胞（如上图）构成，细胞核无深染和多形性。核分裂象可以很多，但没有非典型性核分裂。细胞丰富，但至少部分区域细胞疏松，黏液样。呈撕碎样，羽毛状或组织培养样（如下图箭头所指区域的部分“平平摊开的细胞”）结构。

细胞丰富区域常见S形或C形束状结构，有时可见编席状结构。间质可见广泛的玻璃样变（如下图）。

常见多核破骨细胞样巨细胞（如下图），血管外红细胞和慢性炎症细胞的浸润。与周围界限不清，可侵及周围脂肪或肌肉内。

血管内筋膜炎与结节性筋膜炎组织学形态相似。可以主要呈血管内筋膜炎结构；也可以只含少量血管内成分，而大部分是血管外筋膜炎的结构。

颅骨筋膜炎与结节性筋膜炎组织学形态相似，偶见骨化生。

免疫表型

SMA（如上图，SMA呈弥漫强阳性）和MSA一般阳性。结蛋白罕见阳性，这一点支持肌纤维母细胞分化，但不能与其他间叶性增生性病变鉴别。破骨细胞样巨细胞CD68（+），梭形细胞偶尔阳性。角蛋白和S-100阴性。

预后因素

切除后复发罕见，偶尔切除不完整时可复发，但复发时一般应重新考虑诊断是否有错误。

增生性筋膜炎：结节性筋膜炎+神经节样大细胞

定义

增生性筋膜炎（如下图）是发生于皮下的一种形成肿物的增生性病变，除有类似于结节性筋膜炎的肥胖性纤维母细胞/肌纤维母细胞增生之外，尚有神经节样大细胞。增生性肌炎和增生性筋膜炎的细胞成分相同，但发生于骨骼肌内。

增生性筋膜炎和肌炎比结节性筋膜炎少见的多，主要见于中老年人。

发病部位

增生性筋膜炎最常见于上肢，尤其前臂，其次为下肢和躯干的皮下。

增生性肌炎主要发生于躯干，肩胛带和上肢的肌内。

临床表现

增生性筋膜炎和增生性肌炎以生长迅速为特点，病程一般不超过2个月。增生性筋膜炎几乎全部<5cm，大多<3cm，增生性肌炎可稍大。

大体检查

增生性筋膜炎和增生性肌炎界限均不清楚，其中肌炎会累及肌肉。

组织病理学

在具有与结节性筋膜炎相似的，纤维母细胞/肌纤维母细胞性梭形细胞增生的同时，还有类似神经节细胞的大细胞。神经节样细胞（如下图）的大细胞的胞核圆形，核仁明显（可1，可2，可3），胞质丰富，嗜双染或嗜碱性。梭形细胞和神经节样细胞都可能出现核分裂象。肿瘤间质黏液样或富于胶原。肿瘤边界不清，浸润性生长。

增生性筋膜炎沿筋膜弥漫生长。

增生性肌炎在肌纤维间浸润，形成特征性的“棋盘样”结构（如下图，是病变将肌纤维分隔开形成）；可有骨化生，因此与骨化性肌炎有密切关系。

免疫表型与结节性筋膜炎相似，神经节样细胞肌动蛋白标记物仅局灶阳性或弱阳性。

预后因素

局部切除后罕见复发，不转移。

血管肌纤维母细胞瘤

定义

一种界限清楚的良性肌纤维母细胞性肿瘤，一般位于盆腔会阴区，尤其外阴部位，由该解剖部位独特的间质细胞构成，在形态上可与富于细胞性血管纤维瘤有重叠。

血管肌纤维母细胞瘤（如上图，肿瘤与周围界限清楚）不常见，主要为女性患者，基本上是月经来潮期和绝经期之间的成年女性；男性病例罕见。

发病部位

基本上全部的病例位于盆腔会阴部皮下组织，女性患者中有10%-15%发生于阴道；男性病例位于阴囊或睾丸旁软组织。

临床表现

大多数为缓慢生长的局限性肿物，无痛，最常见的术前诊断是：前庭大腺囊肿。

肿物界限清楚，无包膜，切面褐色质软，无坏死，大多数<5cm，罕见病例可达10cm。

组织病理学

肿物界清，周围有薄的纤维性假包膜。

低倍镜下细胞密度不等，整个病变分布有明显的血管，大多数为薄壁扩张的小血管（如上图，细胞和血管的含量比「侵袭性的血管黏液瘤」更丰富），周围有疏松的水肿性间质（如下图，会阴部位独特的间质）。

肿瘤细胞圆形至梭型，典型的表现为细胞集中位于血管周围。罕见核分裂，常见双核或多核的肿瘤细胞，某些病变哪哦呦浆细胞样细胞（如上图）或上皮样细胞（如下图）。

免疫表型

大部分病例结蛋白（desmin）染色弥漫强阳性（如下图），SMA或广谱肌动蛋白局灶阳性。肿瘤细胞雌激素受体和孕激素受体一致阳性。

预后

肿瘤为良性病变，局部切除后无复发。

韧带样型纤维瘤病

定义

韧带样型纤维瘤病是纤维母细胞克隆性增生性病变，位于深部软组织，以浸润性生长（如下图）和易于复发为特征，但不转移。

临床表现

腹外：典型的腹外病变表现为深在性界限不清的质硬肿物，不易发觉，微痛或无痛。有些病变为多灶的。少数病例可引起关节活动度下降或神经症状。

腹壁：典型的腹壁病变见于年轻的妊娠期女性或产后女性，以产后1年内更常见。

盆腔：盆腔纤维瘤生长缓慢，可触及，一般无症状，常被认为是卵巢肿物。

总之，大部分病例表现为无症状的腹部肿物，少见的情况是，位于肠系膜的病变表现为胃肠道出血或继发穿孔引起的急腹症。

大体检查

病变质硬，切割时有砂砾感，切面白色，有光泽，有粗大的梁状结构类似瘢痕组织。腹部病变看起来可以界限很清楚。大多数肿瘤5-10cm。如上图。

组织病理学

（临近骨骼肌浸润）

典型的病变界限不清楚，浸润至周围软组织。所有病变均以一致性长形纤细的梭形细胞增生为特征，周围有胶原性间质和数量不等的明显血管（如下图），血管周围有时有水肿。

细胞核无异型性（如上图），核小，淡染，有1-3个小核仁。细胞常排列成连绵的束状结构。细胞分裂活性不等，间质可有瘢痕样胶原（如下图），弥漫性玻璃样变或粘液样变。

 免疫表型

病变内细胞波纹蛋白强阳性，MSA和SMA阳性程度不等。少数细胞可同时表达结蛋白和S-100蛋白。

预后

常见局部复发，与局部是否切除充分相关。发生于特殊部位的韧带样瘤（如：头部和颈部）具有致命性。

（更新与2021年5月11日）

未完待续……