病例聊聊几类常见的「子宫间叶性肿瘤」：从基础到免疫组化（后篇：PEComa）

子宫内膜间质肿瘤

子宫内膜间质肿瘤包括：子宫内膜间质结节、低级别子宫内膜间质肉瘤、高级别子宫内膜间质肉瘤、以及未分化子宫内膜肉瘤。

子宫内膜间质结节

子宫内膜间质结节是一种边界清楚的良性子宫内膜间质肿瘤，类似于增殖期子宫内膜间质，膨胀性生长，边界清楚（如下图），主瘤体边缘可以允许出现指状凸起或近邻的细胞巢，但最远不能超过3mm，且最多不能超过3灶，不能出现脉管侵犯。

肿瘤细胞小而一致（如上图），无异型性，肿瘤细胞围绕小血管漩涡状生长具有特征性。

低级别子宫内膜间质肉瘤

形态与子宫内膜间质结节类似，但边界不清楚，呈舌状或岛状浸润肌层生长（如下图）。

肿瘤细胞形成片状，细胞较一致，卵圆形至梭形，异型性小，核分裂指数一般≤5个/10HPF，肿瘤细胞间有多量螺旋小动脉样血管（如下图），常沿脉管壁生长并突入管腔内（如上图，肿瘤细胞侵及脉管）。

低级别子宫内膜间质肉瘤和子宫内膜间质结节均可出现多向分化，，如伴有子宫内膜型腺体，或性索样结构（如上图类似网状结构的性索样分化），局灶黏液变或玻璃样变，纤维肌样分化，平滑肌分化（比例≤30%，当平滑肌成分≥30%时可称为混合性子宫内膜间质和平滑肌肿瘤），软骨样分化，横纹肌分化及上皮样分化等。

上图为低级别子宫内膜间质肉瘤的黏液样亚型，丰富的黏液样间质将肿瘤细胞分隔开来，常散在沿细胞。

上图为子宫内膜间质肉瘤的嗜酸性透明物玻璃样变物质，玻璃样变常见于子宫内膜间质肉瘤/子宫内膜间质结节中，出现时支持间质肿瘤的诊断，而不是平滑肌肿瘤。

高级别子宫内膜间质肉瘤

具有子宫内膜间质分化的恶性肿瘤细胞成片生长，高度富于细胞，细胞呈圆形伴有高级别细胞核（如上图），核分裂>10个/10HPF，坏死和脉管侵犯易见，可伴有低级别梭形细胞成分（如下图，中间的区域为低级别的区域，两边则为高级别区域）。

未分化子宫内膜间质肉瘤

起源于子宫肌层，但不具备增殖期子宫内膜间质的形态特点，且无特殊分化的肿瘤（如上图），肿瘤细胞常呈高度异型性，核分裂高度活跃，呈破坏性浸润生长，脉管侵犯常见。

类似卵巢性索肿瘤的子宫肿瘤

上图为，子宫内膜腺体间质有吻合小梁状生长的结构。

肿瘤细胞细胞异型性小，核分裂罕见，如上图。

形态类似卵巢性索，但缺乏子宫内膜间质成分的一类肿瘤，生物学行为交界性或不确定，大多数呈良性临床经过。肿瘤边界清楚，呈片状、条索状、巢状、小梁状或小管形态，偶尔出现网状或肾小球样形态，细胞异型性小，核分裂罕见，偶尔可有脉管侵犯、坏死或伴有异源性成分（黏液性上皮）。

上图为肿瘤细胞形成索状和小管状。

平滑肌标记物：actin、h-caldesmon、SMA和desmin阳性。

性索标记物：calretinin、inhibin、CD99、WT-1、SF1、FOXL2、Melan-A（如下图）以及CD56有时表达。

上皮标记物：CK、ER和PR通常阳性。

CD10阳性。

血管周上皮样细胞肿瘤（PEComa）

PEComa是一种由血管周上皮样细胞组成的间充质肿瘤家族的一类肿瘤，肿瘤细胞表达黑色素细胞（HMB45和Melan-A）和平滑肌标记物，归类为不确定恶性潜能的肿瘤。

上图为巢状排列的透明细胞。

上图左为围绕血管放射状排列的透明细胞，右侧为蜘蛛网状的肿瘤细胞。

子宫的PEComa被分为两组：

A组：肿瘤境界不清，镜下呈巢或呈片的透明细胞，细胞内偶见色素，肿瘤呈舌状生长，类似子宫内膜间质肉瘤。主要表达HMB45，而很少表达肌源性标记物。

上图为类似未分化肉瘤样形态的子宫的PEComa。

上图左可见少量色素，右为梁状排列的肿瘤细胞间质玻璃样变性。

B组：肿瘤境界清楚，镜下透明细胞较少，瘤细胞可呈嗜酸性，间质内可明显玻璃样变，可被误诊为子宫内膜间质肉瘤/未分化肉瘤/转移性恶性黑色素瘤。主要表达肌源性标记物，表达HMB45的细胞仅为局灶阳性。

上图为肉瘤样的PEComa，HMB45阳性表达。

TFE3易位相关的PEComa，HMB45、CK弥漫强阳，局灶Melan-A缺失，平滑肌标记物表达多样，但往往为弱至阴性。

总结一下子宫PEComa的诊断依据

1.主要成分：

a) 透明至嗜酸性颗粒状胞质的肿瘤细胞；

b) 围绕薄壁血管的肿瘤细胞巢；

c) HMB45/Melan-A的表达以及至少1个肌源性标记阳性。

2.最理想的情况：被证实存在TFE3重排/融合。

子宫PEComa的特定诊断标准

腺瘤样瘤

腺瘤样瘤为间皮起源的特殊生殖道肿瘤，男女均可发生，女性发生于子宫卵巢和输卵管。通常位于宫角浆膜下的肌层，直径0.5-1cm。大体上为圆形，质韧，常被当作平滑肌瘤，切面灰白灰黄，因存在小囊状结构而呈海绵样外观（如下图）。

镜下，界不清，表现为肌层内裂隙样、衬覆间皮细胞的腔隙（如下图），免疫组化染色间皮细胞标记物（间皮标记：calretinin、WT-1、D2-40、CK5/6）阳性可明确诊断。

最后，聊聊间叶源性肿瘤免疫组化

P53：在子宫平滑肌肉瘤中常过表达，在恶性潜能未定的平滑肌瘤中也有表达，平滑肌瘤则若表达或不表达。当恶性潜能未定的平滑肌瘤伴P53弥漫强阳时提示预后不良。

波形蛋白（Vimentin）：原始中间丝蛋白之一，是间叶源性细胞及其肿瘤的敏感性标记物。

CD10：又称急性淋巴母细胞共同抗原，正常子宫内膜间质细胞及其肿瘤阳性，在梭形细胞肿瘤鉴别诊断中有一定鉴别作用，但高级别子宫内膜间质肉瘤可以阳性减弱/阴性，而富于细胞的平滑肌瘤和平滑肌肉瘤也常常CD10阳性，但通常也不会弥漫阳性，强度也稍弱。

结蛋白（desmin）：中间丝蛋白，子宫平滑肌肿瘤中弥漫强阳，间质肉瘤中阴性或局灶阳性。

如下表：